弥漫性轴索损伤病人的护理

<P>【摘要】弥漫性轴索损伤(DAI)是头部在加速运动时脑深部组织受剪应力作用引起的损伤,主要伤及脑的中轴及其邻近结构。病理基础为广泛轴索离断和小血管、毛细血管出血。常见于高速交通伤,临床表现严重,目前尚无针对性治疗,护理工作是影响病人预后的重要因素。本科收治此典型病例1例,并成功救治。</P> <P>1　病例介绍患者,男,21岁,车祸伤后持续昏迷10h入院,GCS评分1+1+2分,双侧瞳孔大小正常,四肢肌张力增高,病理征阳性。CT提示双侧大脑半球皮髓质交界处、基底节区和脑室旁多个点状或小片状出血灶,脑池可见。伤后数次腰穿压力均在22.5mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下,脑脊液血性。伤后3d内频繁出现去皮层强直发作,CT复查见出血灶周围小范围水肿,无血肿和脑肿胀。病程中相继出现中枢性高热、上消化道出血、肺部感染。经监护室监护、抗酸、止血输血、本<A href="http://www.51lunwen.org/">论文</A>由无忧<A href="http://www.51lunwen.org/">论文网</A><A href="http://www.51lunwen.org/">www.51lunwen.org</A>整理提供抗感染、神经营养及高压氧治疗,病人于伤后103d清醒,治疗半年后肢体功能恢复满意,自行进食,帮助下能够行走,言语功能尚未完全恢复,目前采用语言康复训练。</P> <P>2　护理措施及体会<BR>2•1　保持呼吸道通畅,充分氧供　尽早行气管插管或气管切开术[1],保持气道通畅,纠正缺氧和减少二氧化碳潴留,维持脉搏氧饱和度在95%以上。本例患者入院后即予气管切开,气管切开前后氧饱和度分别为90%和99%,心率分别为118次/min和89次/min,血气分析提示切开后血氧分压较切开前改善,二氧化碳浓度下降。<BR>2•2　维持正常脑灌注压　单纯的弥漫性轴索损伤患者主要为神经传导功能阻滞,大多不表现颅内高压[2],治疗目的主要是保持正常脑灌注压。对轻度增高的颅内压的治疗侧重于维持气道通畅,充分给氧。保持头高30°,保持颈静脉通畅,严密观察病情变化而不采取常规的脱水治疗,脱水治疗仅用于高颅压危象和脑疝术前准备。护理过程中严防低血压,各种操作尽量仔细、轻巧,以免刺激病人诱发强直样发作引起颅内压剧烈波动[3]。<BR>2•3　液体和营养管理　弥漫性轴索损伤病人没有严重的颅内高压,但其固有的病理改变常导致持续昏迷。治疗护理时,尽量维持其昏迷状况下的生理要求。不限制入量,按机体需求补足液体,便于痰液稀释吸痰和预防尿路并发症。静脉和肠内营养的目的是补充机体代谢所需的维生素、矿物质以及神经修复所需营养物质。该病人由于肢体肌肉强直为显著特点,能量消耗更大,早期静脉营养着重补充脂肪乳和氨基酸,在血糖监测基础上应用胰岛素。患者伤后5d恢复正常肠鸣音,逐步用胃管行肠内营养,保护头高位防返流,应用胃复安等胃肠道动力药,最终过渡到以肠内营养为主。<BR>2•4　并发症的预见性护理及护理　中枢性高热、上消化道出血和感染为常见并发症,应作好预见性护理。包括保持室内温、湿度,记录体温变化,作好空气消毒和感染监控,尽早预防性应用抗酸剂和胃粘膜保护药。患者中枢性高热主要是由于体温调节中枢紊乱和频发的肢体强直导致,降温时采取物理降温和药物治疗(如安定或冬眠合剂)相结合的方法。消化道出血的护理强调观察及时,着重观察血压和脉率变化,避免发生低血压休克。感染主要是肺部感染,长时间的气管切开常不可避免地发生肺部感染。肺部感染的治疗和护理不应完全依赖抗生素,应在加强物理护理(如翻身时叩背)、严格气管切开护理操作和充足的液体管理基础上,做到确实吸痰,吸痰后听诊肺部确认吸痰效果,并根据情况尽早作气管封管处理。<BR>2•5　高压氧治疗的护理　高压氧在DAI的治疗上有确切效果,能够增加椎基底动脉系统血流,有利于激活上行性网状激活系统,恢复脑干功能[2]。DAI病人预后差,应尽早进行高压氧治疗。该病人伤后28d,生命体征平稳及痰液相对少后,开始高压氧治疗,采取连续C型吸氧接头进行吸氧。由于高压氧治疗过程中温度和湿度增大,病人会有不适反应及痰液增多,应注意随时吸痰,确保气管套管在位[4]。</P> <P>3　小结<BR>DAI是一种严重的闭合性脑损伤,死亡率和致残率都较高。目前对它尚无特殊有效的治疗方案,因此,护理工作显得十分重要。在急性期除保持上述护理措施外,更应加强基础护理,能有效地改善DAI病人的预后。</P> <P>参考文献:<BR>[1]王文仲,赵孟尧,过宗南.弥漫性轴索损伤的临床救治[J].中国危重病急救医学,1997,9(11):685.<BR>[2]赵继宗,陆峥.提高弥漫性轴索损伤的临床诊治水平[J].中华创伤杂志,2000,16(10):583.<BR>[3] Slazinski T.Johnson MC Severe diffuse axonal injury in adultsand children[J].J Neurosci Nurs,1994,26:151.本<A href="http://www.51lunwen.org/">论文</A>由无忧<A href="http://www.51lunwen.org/">论文网</A><A href="http://www.51lunwen.org/">www.51lunwen.org</A>整理提供<BR>[4]韩素玲,戴玉兰,陈石玉.颅脑损伤气管切开高压氧治疗中的护理[J].黑龙江护理杂志,2000,6(6):5.<BR></P>