摘 要:加强对老年自发性食管破裂术后护理和并发症的预防 ,做好心理护理 ,即可使多数患者术后恢复良好 ,也是保证手术成功 ,确保老年自发性食管破裂术后护理顺利康复的关键。
自发性食管破裂又称 Boerhaave综合征 ,是非直接外伤或异物引起的食管壁全层纵向破裂 ,是一种突发而严重的胸科急症。由于临床表现类似某些胸腹急症 ,老年人反应迟钝并伴有听力和语言障碍 ,常被漏诊、 误诊 ,后果较为严重 ,临床病死率高[ 1 ]。
2000年 4月 —2007年 11月 ,我院共收治 16例老年自发性食管破裂患者 ,经手术治疗及精心护理 , 13例治愈出院 , 3例放弃治疗。现将护理体会报告如下。
1 .临床资料本组 16例 ,患者男性 12例 ,女性 4例 ,年龄62—84岁 ,平均 73岁 , 13例发生在呕吐、 剧烈咳嗽后 , 3例在进食后发病。
16例患者均有胸痛、 胸闷、呼吸困难、 液气胸并休克。其中 9例因胸腔闭式引流出食物 ,口服美蓝而确诊 , 7例根据食管造影和胸穿抽出食物残渣而确诊。在入院 3h内均急诊手术开胸及胸腔闭式引流 , 16例均入住 I CU。2 .护理特点2 . 1心理护理 老年患者 ,发病突然 ,病情危重,患者及家属难以接受事实。
对手术的恐惧及担心预后不良 ,患者易产生焦虑、 忧愁情绪。经过向患者及家属耐心解释起病原因 ,必需的处理措施 ,列举成功的例子和树立战胜疾病的信心 ,使其积极配合治疗和护理。
2 . 2病情观察、 预防休克
本病由于剧烈疼痛,易产生疼痛性休克 ,消化道内分泌物及胃液经破裂口流出 ,在纵隔或胸膜腔产生化学刺激和细菌感染,致炎症难以控制 ,故易产生感染性、 中毒性休克。入院后立即救治 ,给予氧气吸入 ,静脉输液和抗生素 ,严密监测生命体征及氧饱和度。胸痛、 胸闷、 呼吸困难给与紧急处理必要时呼吸机辅助呼吸 ,使用小潮气量 (6—8 /KG)的呼吸支持 ,限容限压;体温大于 39度 ,给予物理降温;严密观察体温 ,脉搏 ,呼吸 ,血压的变化 ,发现术后有发热不退或退而又升 ,白细胞升高 ,脉搏加快的情况 ,应考虑是否有脓胸和新吻合口瘘。本组病例中 , 13例术后出现胸腔、 肺部不同程度的感染 ,分别在术后 1 - 9d内体温波动在 37 . 5—40 . 2℃,经积极的治疗后体温恢复正常 , 3例患者术后体温在正常范围。
对体温高于 40℃或低于 35℃伴脉搏快、 血压低于 12 /8KPa,吸氧情况下伴紫绀、烦躁、 低氧血证、 四肢厥冷等提示休克发生 ,应立即报告医生进行救治。保持胸腔闭式引流管、 胃管、 十二指肠营养管或空肠造瘘管、 尿管等固定通畅 ,观察各引流管引流液的性质、 量、 颜色 ,记录 24小时出入水量 ,保持水电解质及酸碱平衡 ,合理有效的安排输液顺序 ,满足机体需要。老年人免疫力低下 ,各组织器官功能退化 ,再加上疾病本身的原因 ,易出现各类并发症及脏器功能衰竭 ,应预见性密切观察病情和及时采取有效的防护措施。
2 . 3呼吸道护理
由于手术、 胸腔置管会使肋间肌运动受限,呼吸功能受到影响 ,使肺泡支气管内易积聚分泌物,粘稠不易咳出 ,应保持病室内适宜温湿度 ,给予雾化吸入 ,每日 3—4次 ,每次 15—20分钟 ,生理盐水 20ml +庆大霉素 8万 u +地塞米松 5mg +糜蛋白酶 4000u。合理应用抗生素 ,控制感染 ,鼓励老年患者有效咳嗽和深呼吸 ,以利于肺膨胀 ,无力咳痰者定时吸痰 ,必要时气管切开。
2 . 4管道护理
2 . 4 . 1胃管护理
胃肠持续减压 ,吸出胃内容物 ,减轻食管内压力 ,避免胃液进入胸腔 ,影响食管裂口愈合。观察引流液的量、 颜色、 性质。术后有效胃肠减压可降低胃内压力 ,使吻合口处在无张力的状态下 ,以利于吻合口的愈合。对术后胃管脱落者不能盲目插入 ,易造成吻合口瘘。如需要插入动作要轻柔 ,固定要牢固 ,除常规固定胃管法外 ,还有彭氏固定法[ 2 ],刘氏固定法[ 3 ],胃肠减压的负压以1 . 47—2 . 94kPa为宜[ 4 ]。
我院采用一次性塑料负压吸引器 ,每 3h放松 30min,避免持续一个位置负压吸引 ,损伤粘膜。
2 . 4 . 2胸腔闭式引流管护理及切口观察
术后病情允许的情况下取半坐卧位 , 0 . 5—1个小时挤压引流管一次 ,自切口由近向远端挤压 ,鼓励患者咳嗽及深呼吸 ,利于脓栓、 血栓排出 ,避免阻塞管道 ,保持有效的引流 ,促进肺复张。引流瓶液面层低于引流管胸腔出口平面 60cm以下。
观察引流瓶内水拄波动幅度、 引流液的量、 性状等 ,并准确记录。引流管连接处要固定牢 ,防滑脱及漏气。胸腔引流管可接微电脑负压吸引 ,压力为 10 - 5kPa。形成局限性脓胸或脓气胸时 ,在右锁骨中线第二肋间置 0 . 5cm直径的胸管作冲洗用 ,右腋前线第八肋间置 1cm直径的胸管接水封瓶作充分引流 ,观察水柱波动和有无气体排出。
给予生理盐水 1000ml +甲硝唑 1 . 0g快速滴注 ,温度在 30—35℃避免冲洗液对周围组织的刺激 ,每日冲洗 3次。冲洗时观察患者的呼吸频率和脉率 ,再结合叩击背部 ,使附着于胸壁的脓苔受到冲击而脱落 ,随冲洗液而流出体外。术后胸腔内感染 ,肺不张和胸腔积液可引起吻合口瘘。我们保证术后胸管通畅 ,防止胸腔积液存留 ,及时更换引流瓶 ,防止逆行感染。发现引流液变浑浊或有胃液成分 ,引流量大于 200ml /h时 ,护士应观察有无突发的呼吸急促 ,剧烈胸背部疼痛,不能平卧 ,吸氧后不能缓解 ,呼吸音减弱等 ,警惕发生胸内型吻合口瘘。
2 . 4 . 3空肠造瘘管十二指肠营养管的护理
自发性食管破裂的老年人 ,吻合口愈合更加困难 ,食管缺乏浆膜层的生理特性 ,术后禁水、 禁食时间较长。除静脉营养外 ,还需肠道营养 ,在术中放置空肠造瘘或十二指肠营养管 ,营养液注入前后均用盐水或温开水 30ML冲管 ,防止堵塞 ,注入完毕 ,用无菌纱布包好 ,妥当固定 ,避免牵拉使营养管脱出。空肠造瘘管保留时间较长 ,经常更换造瘘口敷料 ,预防感染。管周消化液外渗时 ,用生理盐水清洗后外涂氧化锌软膏保护皮肤。
2 . 5营养支持治疗
因急性胸腔感染 ,其渗出物中含有大量的蛋白质 ,机体分解代谢亢进 ,使蛋白质消耗增加 ,患者迅速出现营养不良.用肠外营养及肠内营养 2种方法联合支持 ,从静脉输注氨基酸、 脂肪乳、 白蛋白、 血浆、 维生素、 各种电解质、 微量元素等 ,早期肠内营养有利与胃肠道形态及功能恢复 ,术后 3天起从空肠造瘘管缓慢注入肠内营养混悬液 ,如能全力、 瑞素 ,保证热量 2500—3500kcal /d,定期测体重。采用胃肠外营养和空肠造瘘胃肠内营养相结合的方法 ,保证每日总量在 251KJ (60kcal) /kg体重 ℃以上[ 5 ]。
2 . 5 . 1胃肠外营养
术后 1—7天行胃肠外营养治疗 ,可使术后不能行胃肠道支持的患者获得足够的营养物质 ,以维持机体的代谢功能 ,改善营养不良 ,纠正负氮平衡,促进吻合口愈合。水电解质的管理比较容易,可使消化道得到休息 ,但可发生消化道粘膜萎缩及细菌移位 ,偶可发生插管感染 ,败血症等。全营养混合液配制要求较高,必须在超静间的层流净化工作台上配制。
按顺序加入不同的溶液内 ,混合过程中轻微震荡使其混合均匀 ,配制应不间断的一次完成 , 24h内输完。现用现配 ,配好后暂不输注 ,可放置于 4—10℃冷藏箱内 ,保存时间不能超过 48h[ 6 ]。为预防输液导管感染 ,采用碘伏皮肤消毒 ,每周输液导管穿刺处两次换药。2 . 5 . 2肠内营养 肠内营养一般在造瘘 3—5天开始试灌 ,开始量约 50m1,如无不适可每 2h递增 ,增至 200—300ml, 24h总量视具体情况可达 2000—3000m1[ 7 ],温度在 40℃左右。浓度从稀到浓 ,量由少到多。注入速度标
