非体外循环冠状动脉搭桥术在低射血分数病人中的应用

[关键词] 冠状动脉搭桥术，非体外循环，左室功能低下，射血分数 　　目的：总结分析25例射血分数小于30%的冠心病患者进行的非体外循环冠状动脉搭桥术。 　　方法：2000年2月至2001年4月进行的选择性OPCAB手术25例，全部经左心室造影测定射血分数在6-30%之间，平均25.6±5.6%。合并心梗史19例，急性心肌梗塞后1个月内6例，不稳定心绞痛12例。心功能II级9例，III级12例，IV级4例。冠状动脉造影提示两支病变3例，三支病变22例，左主干7例。 　　结果：全部病例均完成OPCAB手术，平均远端吻合口数目为3.9±0.8个，使用主动脉内球囊反搏14例，其中10例均在手术中安放。手术死亡1例，于术后2月死于多器官功能衰竭。有2例术后出现急性左心衰，安放主动脉内球囊反搏后保守治疗好转。其中2例为室颤，均复苏成功。 　　结论：低射血分数患者实施OPCAB手术有良好的可行性和近期效果，而长期结果仍有待进一步观察。 　　Off -Pump Coronary Artery Bypass Grafting 　　in Patients with Low Ejection Fraction 　　Wan Feng. Chen Yu, Wang Jingsheng, Wang Xinsheng, Chen Shenglong 　　Abstract 　　Objective: To analyze 25-case off-pump coronary artery bypass grafting （OPCAB） in patients with low left ventricular ejection fraction. 　　Method：25 case selective off pump coronary artery bypass grafting from February of 2000 to April of 2001 were analyzed, whose mean left ventricular ejection fraction by ventricular angiography was 25.6±5.6%。There were 19 cases with history of myocardial infarction, 12 case with unstable angina pectoris, 22 cases with triple vessels defect and 7 cases with left main coronary defect. 　　Results：OPCAB surgery were performed in all the cases. The mean number of distal anastamose was 3.9±0.8. Intra-aortic balloon pump was used in 14 cases, of which 10 cases were inserted balloon in operating room. There was 1 death due to multiple system and organ failure2 months after operation. 2 cases with acute heart failure and 2 cases with ventricular fibrillation after operation were successfully rescued. 　　Conclusion：OPCAB had good feasibility and early outcome in patients with low ejection fraction. However, the long-term outcome will be observed. 　　Key Words: coronary artery bypass, off pump, ejection fraction, left ventricular dysfunction 　　严重左室功能低下被认为是冠状动脉搭桥手术的危险因素[2]。Benetti等[1]人成功开展的非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）避免或减少了体外循环损伤和缺血再灌注损伤，是现代微创冠脉外科的代表术式之一，对于低射血分数的病人将获益更多。然而，严重左室功能低下本身也增加了OPCAB手术的难度。我院从2000年2月至2001年4月对25例射血分数小于30%的病人实施OPCAB手术治疗，效果满意，现总结分析如下： 　　1. 资料和方法： 　　病例资料：北京大学人民医院从2000年2月至2001年4月进行的选择性OPCAB手术25例，全部经左心室造影测定射血分数在6-30%之间，平均25.6±5.6%。男21例，女4例，年龄在42-75岁之间，平均64.2±8.6岁。合并心梗史19例，急性心肌梗塞后1个月内6例，不稳定心绞痛12例，介入治疗史3例。心功能II级9例，III级12例，IV级4例。冠状动脉造影提示两支病变3例，三支病变22例，左主干7例，合并轻中度二尖瓣返流5例，合并小室壁瘤2例，无其他机械并发症。合并高血压11例，糖尿病9例，高脂血症4例。 　　手术方法：常规正中胸骨切口，暴露心脏，根据病情给予小剂量肝素化1mg/Kg或常规剂量肝素3mg/Kg，同时常规进行体外循环"湿备"，即体外循环机就位，装机并预充完毕，体外循环管道上台，有时根据情况完成主动脉荷包缝合甚至主动脉插管。使用美国Guidant公司的CTS胸骨牵开器和CTS局部心肌固定器固定靶血管部位周围的心肌，切开冠状动脉，使用中空的冠状动脉内分流管阻止冠脉内血流，创造无血手术野。采用大隐静脉、乳内动脉或桡动脉作为血管移植物。使用7-0或8-0 prolene 无创伤线进行血管吻合，远端吻合完成后根据情况可以随时进行近端吻合。最后中和肝素并止血。 　　2. 结果 　　全部病例均完成OPCAB手术，另合并激光心肌血运重建术7例。手术时间288±22min，平均远端吻合口数目为3.9±0.8个，其中使用乳内动脉桥4例，桡动脉桥3例，没有全动脉化病例，序贯桥8例。使用主动脉内球囊反搏14例，其中2例术前使用作为循环支持，有2例术后出现急性心功能不全而安放球囊反搏，其余10例均在手术中安放，麻醉诱导后即安放球囊反搏者9例，另1例在准备吻合回旋支前由于心脏大，心排量和血压偏低临时安放IABP。平均监护时间85.0±32.9小时，术后机械通气时间8.5±5.0小时。未使用升压药3例，未输血例数10例。手术死亡1例，为年龄最大的75岁男性病人，术后监护中多次原发室颤，复苏成功后出现肺部感染、呼吸功能衰竭和肾功能衰竭，于术后2月死于多器官功能衰竭。有2例术后出现急性左心衰，安放主动脉内球囊反搏后保守治疗好转。术后心律失常9例，其中2例为室颤，均复苏成功。其余6例为快速房颤，另有1例为频发室性早搏，均药物治疗控制。另有1例胸骨后感染，1例脑血管病，1例下肢深静脉血栓形成，均保守治疗好转。 　　3. 讨论 　　低射血分数（ejection fraction）是冠状动脉搭桥术的独立危险因素之一[2]，这类患者实施手术常常是对外科医生的挑战，一来许多濒临死亡的顿抑心肌无法承受常规冠状动脉搭桥术的缺血再灌注损伤和体外循环损伤所带来的打击，未能从血运重建中获益就发生不可逆改变，二来长期处于低灌注状态的全身器官在体外循环后产生严重的脏器功能不全，影响手术效果。有文献报道，射血分数低于30%的患者手术死亡率可达到8%[8]。非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）避免或减少了常规冠状动脉搭桥术带来的缺血再灌注损伤和体外循环损伤，使得低射血分数的患者成为最有可能从OPCAB手术中获益的病人群体。文献证实，低射血分数患者实施OPCAB手术的确减少了死亡率和并发症的发生[3]。国内尚罕见完成此类手术的文献报道。 　　作者体会，低射血分数本身也会给完成OPCAB手术带来一定困难，主要问题在于如何采用合理有效的手段，尽可能完全再血管化。这类病人心排出量低，并且常有心脏扩大，术中搬动心脏暴露冠脉时可能引起血压下降或心律失常，一方面造成暴露困难和吻合不便，另一方面造成心脏或全身组织器官灌注不良。作者大多使用纱布包裹牵拉心脏而在纱布上剪开小洞暴露冠脉的方法，这种方法使心脏受力均匀，牵拉幅度容易掌握，对血流动力学影响小，不易发生心律失常，容易耐受。配合使用局部心肌固定器和冠脉内分流管，在大心脏和低射血分数患者多数可以获得满意的暴露。近来使用心尖部真空吸引装置也有助于低射血分数OPCAB中心脏后方冠状动脉的暴露[4]。本组OPCAB手术中平均远端吻合口数目达到3.9±0.8个，充分体现出OPCAB中完全再血管化的可行性。作者还特别强调使用冠脉内分流管，这对于处于缺血边缘状态的心肌尤其重要，避免在心排量低下的基础上发生缺血性心肌收缩不良而不利于OPCAB手术的完成。此外，使用好冠脉内分流管有助于吻合的完成，保证吻合质量。 　　体外循环准备是OPCAB手术不可缺少的一部分[5]，对于低射血分数病人尤为重要。本组病例均采用"湿备"，即做好体外循环机的装备和预充。对于心脏扩大十分明显，开胸后探查发现心脏明显扩大的病人，更要积极进行准备，包括体外循环管道