[摘要] 目的: 总结足部毁损伤后行游离皮瓣移植术后护理要点 , 提高该病的临床护理效果。
方法: 对 13例足部毁损伤后行游离皮瓣移植术后患者进行密切观察和护理 , 分析导致游离皮瓣血循环危象的主要因素 , 并对此采取相应的解决方法。结果: 13 例足部毁损伤后行游离皮瓣移植术后发生血管危象 6 例;
13例皮瓣全部成活 , 经过 6 个月以上的随访 , 11 例患者足部功能和外形良好 , 行走正常 , 2 例前足断离患者最大限度地保留了功能 , 可行走 (跛行) 。结论: 足部毁损伤后行游离皮瓣移植术后血循环危象发生率较高。通过术前、术后综合有效的观察和护理 , 可以早期发现和及时处理皮瓣血循环危象 , 预防性降低皮瓣血循环危象的发生率。
护理足部毁损伤在临床上并不少见 , 由于组织缺损多和 (或) 骨关节、肌腱外露 , 修复难度大 , 游离皮瓣移植是修复足背大面积软组织缺损的重要方法。血管吻合后 , 由于损伤所致的吻合血管周围的软组织肿胀、局部血肿压迫、坏死及继发的感染 , 再加之吻合口不畅以及吸烟、疼痛、寒冷等异常刺激造成的血管痉挛及血栓形成 , 极易导致皮瓣术后血循环危象 , 严重者造成手术失败 , 尤其是肌皮瓣对血循环危象的耐受力更差[ 1 ]。
因此 , 游离皮瓣移植术后密切观察 , 及时处理 , 积极预防血循环危象是决定移植皮瓣能否成活的重要环节。
我科自 2006 年以来 , 收治足部毁损伤 13 例 , 采用吻合血管的游离皮瓣移植和带血管蒂的逆行岛状皮瓣修复足部软组织缺损伴骨质外露 , 皮瓣全部成活 , 经过 6 个月以上的随访 ,效果满意。现总结报道如下。
1 临床资料本组 13 例 , 男 8 例 , 女 5 例。年龄 22～38 岁 , 平均 31 岁。
左足 7 例 , 右足 6 例。
交通事故 9 例 ,机器致伤 4 例。
创伤至足背、踝部软组织缺损伴骨质外露 7 例 , 前足断离丧失再植条件 2 例 , 足跟部皮肤软组织缺损伴跟骨外露 4 例 , 大部分病例伴有伸肌腱缺损和踝关节或跗跖骨骨折、脱位。入院后急诊一期修复 3 例 , 择期修复10 例 , 根据不同伤情 , 本组 13 例共行游离股前外侧皮瓣5 例 , 带腓肠神经小隐静脉血管蒂岛状皮瓣 3 例 , 小腿内侧逆行岛状皮瓣 3 例 , 小腿外侧岛状皮瓣 2 例。
本组皮瓣面积最大40cm ×20cm , 最小10cm ×15cm , 均全部成活 , 伤口一期愈合 , 其中术后3d内出现血液循环危象6 例 ,3 例行手术探查重新吻合血管后存活 , 经过 6 个月以上的随访 , 11 例患者足部功能和外形良好 , 行走正常 , 2 例前足断离患者最大限度地保留了功能 , 可行走 (跛行) 。
2 护 理211 游离皮瓣发生血循环危象的因素
依据文献报道及笔者的观察经验 , 导致游离皮瓣血循环危象的因素主要有: 情绪紧张、寒冷、血肿及敷料的压迫导致血流受阻 , 另外感染、体位不妥及过早活动、便秘、吸烟等因素也可导致游离皮瓣发生血循环危象[ 2 ]。
212 控制病室及周围环境
保持病室温暖、安静、整洁 , 有充足阳光 , 温度维持在 25 ℃ 左右 , 彻底清扫消毒病房 , 控制亲友探视次数; 使用 25W 的烤灯进行患处的保暖 , 皮瓣与烤灯的距离保持在 30cm以上 , 避免灼伤; 术后应严格戒烟 , 同时保持患者周围的无烟环境 , 各种护理操作要轻柔 , 减少对患者的刺激, 避免患者精神紧张。
213 注重心理护理 本组病人足部损伤严重 , 病人心理压力大 , 担心手术失败 , 加重创伤 , 影响工作、学习、生活、婚姻等。我们分别对患者和家属做思想工作 , 让家属多理解患者 , 了解其内心想法 , 协同我们作好患者的工作 , 减轻患者的心理负担 , 能更好地配合我们的治疗和护理。同时耐心细致地向患者及家属介绍游离皮瓣的手术方法、效果及注意事项 , 必要时请成功患者现身说教 , 以消除患者紧张心理 , 保持良好的休息和睡眠 , 积极配合治疗。
214 严密观察生命体征 吻合血管的游离皮瓣移植手术较为复杂 , 手术时间长 , 创伤大 , 血运再通后有可能发生再灌注损伤 , 以及代谢毒素的吸收易导致心、脑、肾的损伤。血压过低易导致皮瓣供血不足而影响成活。所以必须严密观察病人全身情况 , 维持有效循环血量 , 收缩压不低于 1313kPa , 尿量每小时不少于 30ml。如有下降应即时补充血容量 , 注意切忌使用升压药 , 保持电解质平衡。
215 防止血管痉挛
21511 正确的体位安置 患者宜取平卧位 , 抬高患肢 20～30° , 使患肢和心脏保持在同一水平 , 石膏托外固定 , 总的原则是不影响患肢的血液循环 , 血管吻合处不发生扭曲和张力 , 利于局部引流。皮瓣表面及蒂部绷带缠绕不可过紧 , 宜将皮瓣及其蒂部开窗 , 表面覆以松散纱布 , 皮瓣近端肢体包扎不应形成环压 , 防止环压远端静脉压升高或动脉压降低 , 影响皮瓣供血或静脉回流。
21512 预防局部出血和肿胀 本组多数病例皮瓣下有骨折存在 , 骨断端及周围组织常常有出血发生 ,因此应保持皮瓣周缘及皮瓣下有效的引流 , 必要时可在皮瓣下留置负压引流管 , 防止皮瓣下血肿发生 ,如果判定皮瓣下有较大血肿存在 , 应即时行血肿清除术。注意观察切口渗血、渗液的量和性质 , 注意切口是否有感染发生。术后皮瓣均有水肿过程 , 3～4d后静脉逐渐畅通 , 皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿[3 ]。
根据肿胀程度可出现皮纹消失和水泡。动脉供血不足如动静脉同时栓塞时, 肿胀程度不发生变化。术后3d如皮瓣水肿明显, 可用50 %硫酸镁溶液湿敷或局部理疗, 以促进水肿吸收, 必要时可拆除部分缝线。本组5例术后3d水肿明显, 予以硫酸镁溶液湿敷加红外线灯照射, 2d后水肿吸收。
21513 有效的止痛和镇静 疼痛所致的交感神经兴奋 , 血管处于收缩和痉挛状态, 这不仅使局部血供不足 , 同时使吻合口血流减慢 , 若痉挛不及时解除 , 很容易发生血栓 , 血管阻塞。同时疼痛引起焦虑、紧张等不良情绪 , 严重者可引起胃肠道反应 , 出现恶心、呕吐 , 消化能力下降 , 食欲减退等 , 使患者营养状态下降 , 容易疲惫 , 造成全身和局部抵抗力下降 , 容易导致感染发生。所以应积极寻找疼痛的原因 , 采取相应的措施 , 缓解疼痛 , 防止血管危象发生。我们要求术后早期给予止痛泵 (枸橼酸酚酞尼)缓慢释放 , 也可给予亚冬眠治疗 , 尤其对于痛阈较低或躁动的患者 , 这种治疗尤为重要。尽量避免患肢活动 , 各种操作尽量轻柔。
216 预防血栓形成 常用的药物有: 低分子右旋糖酐 500ml , 2 次/ d ; 罂粟碱 30mg , 每 6h 肌注; 必要时可用低分子肝素 25mg皮下注射 , 应用广谱抗生素预防感染 , 用药期间密切观察药物的不良反应。
217 严密观察皮瓣及毛细血管充盈度 动脉危象常在术后 30min～6h 出现 , 皮瓣颜色苍白 , 肿胀不明显 , 皮纹多 , 毛细血管充盈不明显 , 皮温低。随着栓塞程度的加重 , 皮瓣颜色加深 , 开始发红 , 继而变紫、紫红或紫黑 , 肤色的变化限于局部或波及整个皮瓣 , 同时出现水疱或创缘出血增多。术后应观察并记录 1 次/ 15～30min , 以后记录 1 次/ l～2h , 3～7d内记录 1 次/ 3～6h。观察时注意关闭烤灯 , 在自然光下观察易发现颜色改变。夜间观察时将烤灯稍偏移 , 用余光照射观察 , 既要注意与供皮区周围肤色相比 , 又要与受皮区肤色相比。一旦动静脉危象发生 , 应首先解除皮瓣表面包扎敷料 , 观察皮瓣蒂部肿胀情况 , 必要时拆除蒂部过紧缝线 , 减轻蒂部受压所造成的动静脉危象。蒂部创口敞开后可用温盐水湿敷 , 同时表面应用利多卡因或罂粟碱 , 可有效缓解蒂部血管痉挛; 再次应观察皮瓣远端是否缝合过紧 ,牵拉皮瓣或者形成束带样压迫 , 如有上述情况发生 , 应及时拆除过紧缝线 , 缓解压迫 , 皮瓣表面纵向切口放血, 以缓解静脉瘀血 ,
