自 1938 年 Willess首次将人工全髋关节置换术( THR)应用到临床后 ,该手术已在世界各地广泛推广与应用 ,它是多年来矫形外科学中投入最多、 发展最快的领域之一。目前 ,THR被认为是效果非常肯定的治疗方法 ,但也存在各种各样的并发症 ,甚至一些并发症给患者带来的是终生的痛苦或生命的代价[1 ]。
如何治疗和预防术后并发症是提高人工全髋关节置换术疗效的重要手段 ,术后并发症的观察护理和预防 ,是提高手术疗效的重要因素。
现结合人工全髋关节置换术后常见问题、 文献进行综述。
1 适应证吕厚山[2 ]报道 ,骨性关节炎造成严重的功能丧失是初次人工髋关节置换术(total hip replacement , THR)首选的适应证。还有类风湿性关节炎、 股骨头缺血性坏死、 创伤性关节炎、 某些髋关节骨折、 良恶性肿瘤、 Peget 病性关节炎、 强直性脊柱炎、 牛皮癣性关节炎以及系统性红斑狼疮长期大量服用激素引起的股骨头坏死等。年龄因素一直是个有争议的问题 ,但现在年龄限制已经放宽。我院实施人工全髋关节置换术患者的年龄最大为 94 岁 ,手术效果非常满意。王裕民等[3 ]认为 ,只要患者全身状况允许 ,实施 THR的年龄上限可适当放宽至 80 岁 ,年龄下限可在 55 岁左右。对于年龄 < 55岁的病人 ,可以选择其他手术方法 ,如关节融合或截骨术。白希壮等[4 ]认为 ,在适应证选择上 ,最为重要的是疾病的种类和程度以及患者所面临的社会生活需求。
年龄虽是重要因素 ,但只是各种疾病在不同国家或地区发病年龄的统计值。欧美地区进行 THR 主要病种为原发或继发骨关节病 ,占 50 %～60 % ,平均年龄 60 岁以上。
近年在选择 THR 时 ,国外学者提出 “黄金时代” 一词 ,也就是强调把握手术的最佳时机 ,要在患者精力、 体力最旺盛的时期 ,采取一切必要的治疗手段 ,使他们战胜疾病 ,恢复生活和工作能力 ,对于强直性脊柱炎患者 ,尽管发病年龄在 16～30 岁 ,及早进行 THR 是恢复其社会活动及生活能力的最佳选择。
2 术后并发症的护理研究
211 神经或大血管的损伤
文献报道 , THR后神经损伤的发生率为 0108 %～317 %[5 ],与神经或大血管的损伤部位和手术入路有直接的密切关系。神经损伤后会出现相应损伤神经所支配的肢体功能障碍表现 ,术后应严密观察患肢远端的血运、 感觉、 活动情况。血管损伤一般容易发现 ,一旦发现主要神经或大血管的损伤 ,应及时处理。腓总神经牵拉伤 ,其原因主要是皮牵引不当导致腓总神经牵拉性损伤 ,术后要经常巡视病人 ,检查皮牵引装置是否正确 ,观察膝关节外侧有无受压情况。
212 髋关节僵硬
李晓雯[6 ]报道 ,手术后康复训练对手术效果有直接的影响。其原因与术中广泛剥离及术后早期功能锻炼不当有关。术后当日 ,指导患者进行足趾及踝关节的背伸趾曲及旋转运动 ,以后循序渐进 ,以不感到疲劳为主。术后第 1 天 ,督促患者进行股四头肌收缩运动 ,即踝关节背屈 ,绷紧腿部肌肉 10 s 后放松 ,再绷紧再放松 ,如此反复 ,每轮 20 次 ,每天 2～3 轮。练习 “三点支撑” ,即抬臀练习。
术后 2～3 天拔除引流管 ,指导病人进行全身康复训练。练习的强度以病人耐受且不感到疲劳为度。
如直腿抬高训练:伸直膝关节 ,背屈踝关节 ,足跟离床 20 cm ,空中停顿 10 s ,放松10 s ,每轮20 次 ,每天2～4 轮。膝关节可用 CPM 协助锻炼 ,刚开始从 30° 起 ,逐步增加活动度。坐位练习:术后 4～5 天 ,小腿下垂 ,床边做踢腿练习及髋关节的伸屈运动等。立位行走练习:可根据病人情况 ,于术后 5～6 天可扶习步架下床活动。下床方法:患者首先移至健侧床边 ,健腿先离床并足部着地 ,患肢外展屈髋 < 45° ,由他人协助抬起上身 ,给患腿离床并使足部着地 ,再扶习步架站起 ,上床时 ,按相反方向进行 ,患肢先上床。213 疼痛 文献报道疼痛的原因较多。Heekin 等[7 ]报道 ,术后约有 15 %～21 %的病人在 7 年内有疼痛发生。一般认为轻度疼痛可自行缓解 ,中重度疼痛较少见 ,需服镇痛药。
护理上应加强对术后疼痛的观察及护理 ,术后 3 天疼痛仍较剧者须注意体位的变换和牵引的调整 ,保持正确、 舒适的体位 ,抬高患肢 ,利于静脉血回流 ,避免患肢肿胀而致的胀痛。另外 ,注意观察体温的变化 ,注意观察伤口有无感染。
在行早期功能锻炼前 ,应用止痛药也可减轻活动引起的疼痛。214 感染 张志等[8 ]报道 ,人工全髋关节置换术后感染的发生率一般在 015 %～3 %。毛宾[9 ]报道 ,近年来人工全髋置换初次手术的感染率由早期的 11 %～15 %下降到目前的015 %～110 %。一旦发生感染处理困难 ,致残率高 ,并有较高的死亡率。术后1 个月内是感染发生的高峰期。术后感染的成因众多 ,归结起来有以下几点:
(1)术野的污染或术后病房的交叉感染;
(2)原有的疾病导致机体免疫力下降而致抗感染力下降 ,如糖尿病、 长期服用激素等;
(3)手术过程存在有利感染发生的因素 ,如积血引流不畅 ,组织缝合过紧致坏死;
(4)未预防性应用抗生素等。感染的后果是严重的 ,预防感染需要多方面进行 ,如掌握好手术适应证 ,提高手术技巧 ,改善手术环境 ,常规预防用抗生素等[10 ]。
215 脱位 胡三莲等[11 ]报道 , 人工全髋关节置换术后脱位的发生率为 016 %～710 %。李晓林等[12 ]通过对 1986～2001年 596 例 THR 的观察发现 ,早期关节脱位的发生率为310 % ,脱位时间多发生在术后 1～6 周。
髋关节脱位都是日常生活中不经意时发生的[13 ]。脱位的原因很多 ,术后搬运不当或术后患肢体位放置错误都是原因之一。
预防术后髋关节脱位主要从以下几方面入手: (1)术前改善患者一般状况 ,合理进行功能锻炼; (2)改进手术方法及加强手术宣教工作 ,提高患者对人工全髋关节置换术的认识 ,并加强医护结合 ,对预防髋关节脱位有很好的促进作用; (3)术后应保持肢体的相对稳定 ,在麻醉消失前搬动病人时 ,保持肢体在外展15～30° 中立位 ,卧床期间行皮牵引或穿中立鞋 2 周以上。
216 假体松动
匡光志等[14 ]认为 ,假体松动是人工全髋关节置换失败的最常见原因 ,也是术后返修术的主要原因。
白希壮[4 ]等报道 , 假体松动和下沉是晚期主要的并发症 ,髓腔较大者 ,松动发生率为 3215 % ,假体柄内翻时松动发生率为30 %。徐卫东等[15 ]报道 ,假体材料选择、 设计、 手术技巧、 病人个体差异、 体重及活动量 ,尤其骨水泥及其技术等均对术后松动有重要影响。如患者疼痛发生在大腿而非髋关节 ,负重时加重 ,一般的保守疗法效果不佳 ,在 X线下 ,牵引和压缩髋关节 ,看到假体有移位 ,能够明确诊断假体松动 ,就需行修整手术[16 ]。
在假体的选材中 ,年龄偏低的尽量选质量相对好的材料 ,测量假体时 ,应精益求精 ,力争做到准确无误[17 ]。
在护理上要注意观察患者的活动情况 ,定期复查及随访。
217 血栓栓塞
深静脉栓塞是人工全髋关节置换术后严重的并发症 ,报道其发生率为 1136 %[18 ]。Kwong[19 ]报道 ,全髋关节置换术中发生深静脉血栓的比例为 45 %～84 % ,而致命性肺栓塞的发生率为 1 %～5 %。据 Freedman 研究发现 ,在没有任何预防措施情况下 ,发生深静脉栓塞的危险性是 39 %～74 % ,发生致命性肺栓塞的几率是 0119 %～314 % ,而90 %的致命性肺栓塞发生在术后4 星期内[20 ]。
因此 ,术前应用低分子肝素 ,术中、 术后应用低分子右旋糖酐及术后主动活动足部和踝关节对改善血流动力学和防止血栓形成有一定的作用。护理上需注意观察病人的意识、 肢体活动及肌力变化 ,注意患肢肿胀、 疼痛和循环情况
