探索防止介入治疗中股动脉损伤以及损伤后的治疗时机和方法

<p>近年随着临床介入技术的逐步推广,介入治疗时股动脉损伤时有发生,提示在临床工作中应加以重视和积极防治。我们在防止介入治疗中股动脉损伤以及损伤后的治疗时机和方法方面做了一些探索。1990年3月~2005年3月我们共收治介入治疗中股动脉损伤病例17例,按其分期不同采用不同的治疗方法,追踪观察,取得满意疗效,现报告如下。<BR>1 临床资料<BR>1•1　一般资料　本组17例中,男15例,女2例;年龄8~84岁,平均62岁。<BR>1•2　损伤原因　11例为心血管介入治疗穿刺, 2例为股动脉周围肿瘤切除前介入治疗穿刺, 4例为骨盆骨折介入治疗穿刺。局部出现血肿时间为穿刺后1~7天,平均3天;手术时间为穿刺后1~15天,平均6天。血肿范围从血管穿刺局部、阴囊到膝关节,皮下淤血从腋窝下至足趾、趾蹼不等;血管损伤裂口3~ 5 mm不等,其中1例合并股深动脉栓塞。<BR>1•3　治疗方法及转归　本组17例手术治疗时先显露损伤的股动脉近远端并控制出血,然后行修复手术,其中破口直接缝合7例,端端吻合3例,动脉瘤切除、自体静脉移植3例,股直肌横纹肌肉瘤切除、自体静脉移植2例,切除广泛斑块样钙化、内膜套管样分离病理股动脉、自体静脉移植2例。本组2例因误诊延误最佳手术时机,局部血肿及动脉瘤腔大,且周围组织高度水肿,术中分离组织多而出现不同程度的淋巴漏,经加压包扎或再次引流、注射阿托品等对症治疗后痊愈;余15例一期修复成功,未发生供血区域脏器缺血的情况,痊愈出院。<BR>1•4　典型病例　男, 72岁。因冠心病行冠状动脉扩张并置入支架术,术毕因局部出血, 2次应用血管吻合器无效,后行常规加压包扎。术后第2天局部出现10 cm×5 cm大小血肿,第3天血肿扩大至阴囊,臀部、膝关节及股后侧皮下广泛淤血。B超检查示股动脉血流通畅,流量稍低于对侧股动脉,足背动脉搏动良好,仍行局部加压包扎。术后第6天,血肿范围扩大至40 cm×20 cm×15 cm大小,皮下淤血范围扩大,上至腋窝下至足趾、趾蹼,呈紫黑色。术后第10天,由于血肿及皮下淤血面积不断扩大,隐性出血量大,虽不断补充悬浮红细胞,仍出现严重贫血、低蛋白血症,同时腹股沟加压部位有2 cm×3 cm大小皮肤坏死,有淤血的部分皮肤近乎坏死,但足背动脉仍搏动良好。为防止病情进一步恶化,急诊行股动脉探查修复术。术中见股动脉于穿刺部位有一长约5mm不规则裂口,血管内膜有斑块样钙化、套筒样分离,钙化斑块大小不等,质硬,管腔内充满红白血栓。由于股动脉有15 cm左右广泛斑块样钙化,切除病理血管约10 cm后用自体静脉移植修复,术后2个月痊愈出院。<BR>2 讨论<BR>2•1　手术时机　介入治疗股动脉损伤的急性期若没能及时止血,可发生大量失血及低血容量性休克,简单的压迫及浅层缝合止血虽可暂时控制出血,但日后仍有形成假性动脉瘤或局部皮肤坏死的可能[1]。假性动脉瘤形成后,瘤体逐渐增大,有破裂出血、并发感染及血凝块脱落、远端血管栓塞的危险。急性期因局部血肿小,动脉壁及周围组织健全,较易修补。因此,股动脉损伤应尽早进行修复和重建[2]。<BR>2•2　手术方法　急性期可直接切口达损伤部位,控制出血后游离阻断近远端血管进行修复。假性动脉瘤期可远离瘤体游离阻断近远端血管,然后切开瘤壁,清除血栓,进入瘤腔行损伤修复[3, 4]。<BR>2•3　修复与重建方式　损伤的急性期动脉破口较小而边缘整齐,可采用直接缝合修补或端端吻合;血管硬化或广泛斑块样钙化等撕裂的血管,应行局部病理血管切除、自体静脉移植术;假性动脉瘤期,若破口两端水肿严重,缝合困难,可切除部分血管,行端端吻合或自体静脉移植重建[5]。股动脉损伤早期表现为活动性出血, 24小时之后由于出血被周围组织包裹,即形成局限性血肿[6]。本组12例在此期手术治疗痊愈,3例为假性动脉瘤期手术治疗,均获治愈[7]。<BR>2•4　损伤原因　在对本组损伤原因的分析中发现一些值得商榷和改进的环节:①穿刺针较粗直接损伤儿童较细的血管;②术毕出现异常活动性出血后用血管吻合器或闭合器失败,撕裂血管扩大穿刺孔;③忽视老年患者血管的广泛斑块样钙化、硬化或内膜套管样分离等病理改变[8];④损伤后未积极手术治疗,出现局部巨大血肿及广泛的皮下淤血;⑤术前没有进行腹主动脉及股动脉的影像学检查。<BR>2•5　防范措施　①选择合适的穿刺针,对低龄患者尤为重要;②术后出现异常出血应不用或慎用血管吻合器或闭合器,特别是对老年患者应严格掌握适应证;③老年患者进行介入治疗前应进行影像学检查,充分了解血管的钙化、硬化情况,选择穿刺点时应避开钙化部位并注意穿刺针的选择;④股动脉周围肿瘤介入治疗时除避免误伤血管外, 也应充分考虑被其包裹血管的病理改变;⑤术中一旦损伤血管应首选手术治疗,防止巨大血肿、假性动脉瘤形成和广泛皮下淤血坏死或肢体坏死;⑥术后一旦发生淋巴瘘,可再次引流并使用阿托品肌内注射,以防止伤口延迟愈合或感染[9]。</P> <p> </P> <p>参考文献:<BR>[1]　张春光,马季,陈颖,等. 38例股动脉损伤的救治[J].白求恩医科大学学报, 1999, 25(6): 758.<BR>[2]　张英泽,宋朝晖,潘进社,等.介入治疗骨盆骨折大出血(附44例报告) [ J].骨与关节损伤杂志, 2003, 18(7):441-443.<BR>[3]　郑玉明,徐永年,陈庄洪,等.外伤性假性动脉瘤动物模型的研究[J].中华实验外科杂志, 1996, 13(3): 190-191.<BR>[4]　时德,张依仁,刘象和,等.创伤性动脉瘤及动静脉瘘[J].中华创伤杂志, 1996, 12(4): 215-218.<BR>[5]　晁福,罗育南,刘丽娟,等.外伤性颈总动脉破裂12日修复成功1例[J].中华外科杂志, 1996, 12(4): 223.<BR>[6]　陈星隆,高伟阳,厉智,等.股动脉<A href="http://www.51lunwen.org/clinical/2011/1031/lw201110311543468237.html" target=_blank>医学论文范文</A>损伤的治疗体会[J].伤残医学杂志, 1999, 7(4): 55-56.<BR>[7]　段志泉,张强.实用血管外科学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社, 1999. 237-238.<BR>[8]　Koreny, Using. closer after cardiac catheterization can in-crease the dangers of hemorrhage[ J]. JAMA, 2004. 291-350.<BR>[9]　黄富国,杨志明,裴福兴,等.股动脉损伤处理失误分析[J].中国修复重建外科杂志, 1995, 9(2): 76-78.</P>