手外伤的发生率较高 ,且由于手部功能复杂 ,对外观要求高 ,因此手部皮肤软组织缺损的修复是手外科治疗的重点和难点[1 ]。
随着显微外科应用解剖的发展 ,挖掘出各种皮瓣 ,为手部创伤的修复提供了更多的选择。桡动脉鼻咽窝上行穿支血管解剖位置恒定 ,血供丰富 ,皮瓣外形美观 ,吻合神经可重建感觉功能 ,并且血管蒂旋转点远 ,可达手部较远端创面的优点 ,是修复手部软组织缺损和虎口挛缩的理想选择[2 ]。我院2005 年7 月至2008 年9 月采用桡动脉鼻咽窝上行穿支逆行皮瓣修复 34 例 ,取得满意效果 ,现将护理体会介绍如下。
1 临床资料111 一般资料 本组 34 例患者中 ,男 26 例 ,女 8 例 ,年龄12～55 岁。其中左手伤 15 例 ,右手伤 19 例。
损伤原因:挤压伤 17 例 ,爆炸伤 13 例 ,旋转撕脱伤 4 例。手部软组织缺损 12 例 ,拇指脱套伤 5 例 ,虎口挛缩 17 例。皮瓣最大面积15 cm×18 cm ,最小面积 7 cm ×5 cm ,皮瓣旋转点至皮瓣顶端最长 22 cm。
112 手术方法 在臂丛麻醉下 ,伤肢上臂置充气止血带。对手部伤口彻底清创、 止血 ,切除虎口瘢痕组织。术前应用多普勒于伤肢鼻咽窝探测明确上行穿支动脉后 ,以前臂桡侧头静脉行径为轴心线设计皮瓣[3 ],鼻咽窝为旋转点。切开皮瓣近端边缘 ,确认头静脉走向后根据受区情况设计皮瓣 ,使头静脉及桡神经浅支包含于皮瓣内 ,在肌膜浅面由近向远切取皮瓣 ,经皮下或开放隧道移植修复 ,供区不能直接缝合者取游离中厚皮片植皮。
113 结果
31 例皮瓣全部成活 ,2 例部分表浅坏死 ,经换药Ⅱ 期缝合 ,1 例 50 %以上全层坏死。全部病例均随访 4～12个月。皮瓣质地优良 ,外形美观 ,无臃肿、 色素沉着及慢性溃疡等 ,手部功能恢复良好。
2 围术期护理
211 术前护理 (1)心理护理。
手部软组织缺损及术后虎口挛缩 ,使患者生活能力下降 ,患者常感到焦虑与恐惧 ,有的甚至产生忧郁、 自卑等障碍心理。因此心理护理对患者尤为重要。术前责任护士和手术室护士分别与患者充分交流 ,说明患者情绪与手术成功的因果关系 ,向患者讲明病情及手术的必要性 ,并介绍手术方法及手术前后的注意事项 ,介绍手术成功的病例以消除患者思想顾虑 ,帮助其树立信心 ,积极配合治疗。
(2)供区与受区皮肤的准备。急诊手术者即时备皮 ,择期手术者于术前 1 天备皮。根据医嘱准备供区 ,协助医生用记号笔做好供区与受区的切口线标志。
患侧肢体禁止做穿刺或注射 ,保持供区的清洁 ,防止擦伤 ,协助患者用温水擦洗皮肤后用无菌巾包扎。
212 术中护理
术中护理的关键是做好充分的用物准备 ,洗手护士熟悉手术步骤 ,与术者默契配合 ,以尽量缩短手术时间。
术中特别注意做好皮瓣的保护 ,经常以湿盐水纱垫覆盖皮瓣 ,保持术野血管组织湿润;巡回护士在切取皮瓣时 ,及时将室温调节在 20～25 ℃,避免室温过低引起血管痉挛。术毕送患者安返病房途中要做好保暖措施 ,防止室内外温差骤变 ,皮瓣受冷引起血管痉挛。
213 术后护理
(1)体位护理。术后用垫枕将患肢抬高于心脏水平 10～15 cm[4 ],以利于静脉回流 ,减轻肢体肿胀。指导患者切勿向患侧卧位 ,以防止因患肢受压造成血液回流缓慢或使血管受牵拉易出现反射性挛缩。
夜间要加强巡视 ,及时纠正不正确的卧位 ,有效杜绝血管危象。
(2)皮瓣血运的观察与护理。术后 1～24 h 易发生血管危象[5 ],其发生的主要原因是血肿压迫或蒂部紧张扭转造成静脉回流障碍。如不及时处理会造成皮瓣继发性动脉栓塞 ,导致皮瓣坏死。因此术后应密切观察皮瓣的颜色、 温度、 肿胀程度及毛细血管充盈程度变化 ,术后24 h内每小时观察1 次。
若皮瓣区温度低于健侧皮温的 3～4 ℃,且皮瓣苍白、 张力低、 毛细血管反应消失 ,说明动脉痉挛或栓塞[6 ],应立即报告医生 ,进行必要的处理。若皮瓣颜色发紫 ,皱纹不明显或消失 ,温度下降 ,肿胀明显 ,毛细血管充盈时间缩短 ,皮肤远端出现张力性水泡 ,说明发生静脉危象 ,应立即采取针刺放血 ,皮瓣间断拆线 ,皮瓣局部用肝素钠盐水湿敷 ,必要时进行手术探查。
本组 2 例因皮瓣切取时蒂部预留皮肤不足 ,造成血管蒂受压 ,远端小部分瘀血 ,导致表浅坏死 ,经换药和小面积植皮愈合。
(3)疼痛护理。患者术后应给予镇痛治疗 ,特别是术后 24 h 内疼痛最剧烈 ,易诱发血管痉挛 ,影响皮瓣血供。在换药时动作要轻柔 ,避免因刺激引起疼痛 ,同时要加强心理护理 ,消除患者紧张、 焦虑的情绪。
214 健康教育
(1)术后健康教育。指导患者和家属保持室温的恒定 ,过高的温度易导致患者出汗致外敷料潮湿引起感染 ,室温过低易引起血管痉挛。本组 1 例患者因天气炎热私自使用冷气 ,术后第 2 天出现皮瓣危象 ,虽然极力挽救 ,但皮瓣仍超过 50 %以上全层坏死。(2)恢复期健康教育。
术后7天皮瓣基本成活后 ,指导患者有计划地进行理疗及功能锻炼 ,促进功能恢复。应鼓励患者循序渐进活动 ,范围由小到大 ,次数由少到多 ,坚持不懈地进行功能锻炼 ,尽可能的恢复手部功能。供区拆线后 ,用棉敷料在植皮区加压包扎 4～6周 ,2 个月内杜绝日光暴晒 ,避免色素沉着及瘢痕挛缩。
3 体会手部皮肤缺损的治疗方法有很多 ,因手部功能的特殊性 ,皮瓣的选择不仅要求能最大限度地恢复其功能 ,还应改善外观。桡动脉鼻咽窝上行穿支逆行皮瓣是治疗手部软组织缺损和虎口挛缩的理想方法。因其是 Ⅰ期修复手术 ,避免了传统手术需要长时间固定和 Ⅱ 期断蒂手术的麻烦 ,从而节省了手术费用 ,减轻了患者的痛苦 ,同时对护理提出了更高的要求。本组病例通过加强术前心理护理 , 供区、 受区皮肤准备 ,术中护理及术后细心的观察和护理 ,指导功能锻炼 ,确保了手术的成功和功能的恢复。
[参考文献]
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[ 3 ] 杨庆达,苏瑞鉴,李文恒,等.四种前臂带蒂皮瓣修复手部创伤的疗效比较[J ] .微创医学,2008 ,3 (3) :8022803.
[ 4 ] 王 谊.复杂性断指远位寄生再植二期回植的护理[J ] .中华护理杂志,2003 ,38 (4) :2692270.
[5 ] 崔津医.掌背皮神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复手指深度烧伤的围术期护理[J ] .护士进修杂志,2008 ,23 (2) :1342135.
[ 6 ] 张明海,阎 玲,邹惠玲,等.仅吻合指动脉断指再植的术后护理[J ] .中华护理杂志,2003 ,38 (3) :2712272.
