摘要: [目的]总结重度中暑昏迷病人救治过程中的护理配合。[方法]对 23 例重度中暑病人的护理过程进行回顾 ,结合国内外文献分析总结。[结果]23 例病人中 21 例治愈出院 , 2 例抢救无效而死亡。[结论]从实践中体会到 ,对重度中暑病人 ,应及早采取迅速有效的降温措施、 纠正水电解质和酸碱平衡失常、 积极给予支持疗法保护重要脏器功能 ,同时加强体温、 循环、 呼吸等各系统功能监护 ,为抢救及时捕捉信息 ,做好基础护理 ,减少并发症的发生 ,提高此类病人的抢救成功率。
中暑是指人体处于高温或烈日暴晒环境中 ,体温调节中枢发生障碍,突然发生高热、 无汗及意识丧失或惊厥等为临床表现的一种急性疾病 ,依据临床症状轻、重分为先兆中暑、 轻度中暑及重度中暑几种类型[1 ]。重度中暑往往由于病人出现了前驱症状或中暑症状未加以保护或采取措施发展而致,此病起病急 ,预后较差 ,如抢救不及时 ,病死率高达 5 %～30 %[2 ]。我科从2002 年 5 月 — 2008 年 5 月共收治 23 例重度中暑病人 ,经积极抢救与护理 ,收到良好疗效 ,现将救护措施进行回顾性分析总结如下。
1 临床资料
本组病人中 ,男 14 例 ,女9 例;年龄17 岁～68 岁 ,平均 42 岁;临床表现为浅昏迷 7 例 ,中度昏迷 4 例 ,深昏迷 3 例 ,伴有抽搐者 6 例 ,MODS 4 例;人群分布:生产性中暑 20 例 ,包括露天劳动农民 18 例 ,高温作业 2例;生活性中暑 3 例;治愈 21 例 , 2 例因入院时已发生多器官功能损伤 ,最终抢救无效而死亡(其中 1 例为 17岁) 。重度中暑的诊断依据我国 《职业性中暑诊断标准》 ( GB11508289) 。多器官功能障碍(MODS)的诊断参照我国 1995 年庐山全国危重病学术会议通过的MODS诊断评分标准。
2 抢救及护理
2. 1 降温措施 迅速降温是抢救成功的关键 ,中暑的死亡率高低与高热持续时间的长短呈正比[3 ]。可根据病人高热程度选用以下措施 ,迅速有效地使体温尽早降至安全界限(肛温 38 ℃ ) 。2. 1. 1 物理降温 ① 环境降温:立即将病人安置于装有空调的监护室 ,室温控制在 20 ℃～24 ℃; ②体表降温:应用亚低温治疗仪 ,将病人置于冰毯上 ,冰帽戴于头部 , 将热敏传感器分别置于鼻咽部和肛门,以监测脑部和中心温度。根据病人当时的体温程度 , 分别设置水温6 ℃～20 ℃, 机器温度 36 ℃～37 ℃;在头、颈、 腋窝、 腹股沟等浅表大血管走行处放置冰袋 ,注意避开耳郭、 阴囊等部位 ,避免直接接触皮肤 ,用干毛巾包裹并及时更换;必要时用冷水浸湿大毛巾覆盖病人全身 ,每 3 min～5 min 更换 1 次 ,但以不引起寒战为宜;用加入少量乙醇(5 %～10 %)的冷水全身擦浴 ,边擦边按摩皮肤 ,使周围血管扩张 ,以促进血液循环 ,加强散热 ,防止皮肤血流淤滞。③ 体内降温:4 ℃～10 ℃的 10 %葡萄糖盐水 1 000 mL 给病人灌肠 ,或注入胃内 ,加速传导散热。2. 1. 2 药物降温 在物理降温的同时配合药物降温 ,可防止肌肉震颤 ,减少机体分解代谢 ,从而减少机体产热 ,扩张周围血管以利散热:氯丙嗪 25 mg～50 mg 稀释于 500 mL 葡萄糖盐水中静脉输注 ,2 h 内滴完。在滴注时应注意观察血压变化情况 ,若血压明显下降 ,应减速或停药[4 ]。2. 2 呼吸系统监护 去枕平卧位 ,头偏向一侧无忧论文网 ,迅速清除口腔及呼吸道分泌物 ,保持呼吸道通畅。给予 4L/ min～6 L/ min 的氧气吸入 ,并严密观察病人呼吸频率、 节律及是否有口唇、 指甲发绀等缺氧现象。呼吸困难者行呼吸机辅助通气,定时行血气分析及指尖氧饱和度监测 ,并根据监测结果调整呼吸机参数。加强气道管理,注意应用体位引流、 叩背等物理疗法促进排痰 ,及时清除口、 鼻及气道分泌物 ,同时病人由于高热体液丢失 ,呼吸道干燥 ,应注意气道湿化 ,防止痰痂形成 ,保证通气效果 ,预防肺部感染。2. 3 循环系统监护 行床旁心电监护 ,严密监测病人心率及心律、 呼吸、 血压以及中心静脉压的变化 ,并详细作好护理记录。迅速建立有效的静脉通路 ,快速补液及补钾、 钠;脱水降颅压、 营养神经 ,纠正内环境紊乱 ,抗炎 ,抑酸、 胃黏膜保护 ,护肝、 静脉营养等对症支持治疗,积极预防并发症;根据血流动力学变化和尿量情况调节输液量、 药物性质及补液速度 ,纠正水、 电解质失衡,防止心力衰竭等并发症的发生。2. 4 脑功能监护 甘露醇 125 mL 每日 3 次静脉输注脱水降颅压;给予脑电图及脑 CT 检查 ,了解脑部的病变状况,更好地采取保护措施。仔细观察病人的意识状态、 精神状态、 语言表达、 面部表情 ,同时每小时观察病人的瞳孔及对光反射等变化。根据病人有无头痛、视物障碍、 恶心、 呕吐等症状估计颅内高压的程度 ,必要时行腰椎穿刺以准确掌握颅内压 ,以便及时对症用药 ,避免脑水肿的发生。2. 5 肾功能监护 尽快做好留置导尿 ,留取尿标本并及时送检 ,测定尿比重、 血清内生肌酐清除率、 血清尿素氮、 血肌酐等指标。观察记录每小时尿量、 尿色 ,并严密监测 24 h 出入液量 ,如尿量低于 30 mL/ h ,而比重大于 1. 025 以上说明肾血流量减少、 血容量不足 ,要及时补足液量。一旦出现蛋白尿 ,就可能导致肾衰竭。凡疑有急性肾衰竭者 ,应早期快速给予呋塞米、 甘露醇等利尿药物治疗 ,保证尿量在30 mL/ h 以上;对于高钾血症或急性肾衰竭病人 ,尽早进行腹膜透析或血液透析 ,使肾功能损害降低到最低限度。2. 6 营养支持 及时静脉营养支持 ,补充氨基酸、 人血白蛋白、 维生素等。若病人胃肠道无出血 ,肠道蠕动恢复后 ,尽早启动肠内营养 ,如给予高热量、 高维生素、高蛋白半流质饮食和凉淡盐水、 凉西瓜汁等。同时注意胃肠道反应,若病人肠鸣音弱、 肠道麻痹 ,可能并有肠道菌群移位 ,给予大黄10 g每日3 次胃管注入 ,或联用新斯的明足三里封闭以促进胃肠道蠕动。2. 7 加强基础护理 重症中暑病人应按高热、 昏迷病人护理常规进行 ,做好口腔护理、 会阴护理、 皮肤护理、导管护理 ,以预防肺部、 泌尿道感染及压疮等并发症的发生。2. 7. 1 口腔护理 高热病人唾液分泌减少 ,口腔黏膜干燥 ,易发生舌炎、 牙龈炎等 ,尤其注意口腔清洁。口腔护理时应用生理盐水浸湿棉球擦洗牙齿及口腔黏膜 ,止血钳夹紧棉球 ,一次 1 个 ,不能过湿以防误吸。此外 ,双唇可涂擦食用香油或唇膏 ,防止干裂。2. 7. 2 皮肤护理 高热病人再降温过程中伴有大汗者 ,应及时更换衣裤和被褥 ,注意皮肤清洁卫生和床单舒适平整干燥。定时翻身以防压疮 ,必要时应用电动防压疮气垫床。使用冰水敷擦和冰袋者应随时注意冷敷部位的皮肤情况 ,严防冻伤。大便失禁者要注意保持局部皮肤清洁干燥。2. 7. 3 尿道护理 保持留置导尿管通畅 ,每天用生理盐水冲洗膀胱 2 次 ,常规消毒尿道口周围 ,防止尿路感染。2. 7. 4 高热惊厥的护理 高热抽搐病人 ,在做好常规护理的同时还应注意安全护理 ,置于保护床内 ,防止坠床碰伤 ,床边备开口器和舌钳以防舌咬伤。2. 8 心理护理 积极维护病人的最佳心理状态 , 这是取得良好治疗效果的必备条件。我科对昏迷病人实施呼唤疗法 ,即护士进行各种护理操作时 ,时时呼唤病人 ,尽可能多向病人解释说明 ,以及给病人戴耳塞听柔和的音乐 ,以刺激病人意识;此外争取病人家属的支持 ,每天安排时间指导家属在床边鼓励安慰病人 , 使病人始终感到家庭给予的温暖 , 增加其战胜疾病的信心。
3 讨论
高温是中暑的先决条件 ,新疆位于祖国大陆的北端 ,纬度相对较高 ,夏季气温高、 紫外线较强 ,而夏季又是农忙时节 ,中暑的风险较高。本组病人均在日最高气温 35 ℃ 以上的高温天气发病 ,发病时多在通风不良的旧房或室外 ,当环境温度高于体温 ,日射、 体力劳动或机体散热机能减退(如汗闭)时 ,产热大于散热 ,使体温升高[5 ]。中暑是物理因素性疾病 ,除医务人员对中暑病人做好积极抢救之外 ,更重要的是社区及卫生防疫部门应加强预防宣传工作 ,尤其是针对需要高温作业人群的健康教育 ,才能从根本上有效地控制和减少此病的发生 ,避免不必要的人力及财力损失 ,保证群众安全生产、 生活。城市、 乡镇、 农牧团场和农村人群居住区利用板报、 广播、 电视等工具加强防暑降温知识的宣传 ,使群众了解预防中暑的基本常识 ,加强对高温作业危害性以及重症中暑严重性的认识。注意劳逸结合 ,尽量缩短烈日下的活动时间 ,尤其应避免正午室外劳作 ,提高自我保护意识。同时建议对于高温作业部门 ,应按照规定改善劳动条件 ,实施劳动安全保护。一旦出现中暑先兆症状 ,应及时撤离高温环境 ,移至阴凉通风处或空调房间平卧休息 ,口服含盐清凉饮料或人丹、 避温丹、 藿香正气水等。也可用清凉油、 风油精擦拭太阳穴、 合谷等穴位[6 ]。经上述处理后症状未减轻者一定要尽早送医院检查治疗 ,避免病情进一步恶化 ,延误最佳治疗时机。本组 2 例死亡病人均因为出现中暑先兆症状未给予重视 ,休息后继续高温下田间劳动 ,高热昏迷时才送医院 ,耽误了抢救时机。
参考文献:
[ 1 ] 周秀华.急救护理学[M] .北京:人民卫生出版社,2001 :1702174.
[ 2 ] 陈灏珠.实
