重型肝炎 ,在短期内肝细胞大量坏死 ,出现严重的代谢紊乱和毒性物质聚积 ,后者反过来影响肝细胞再生和功能恢复 ,形成恶性循环。
重型肝炎的病情进展迅速 ,容易出现肝昏迷、 出血、 感染、 肝肾综合征等严重并发症 ,病死率极高。以血浆置换为主的人工肝支持系统(ALSS)治疗重型肝炎 ,能有效地去除各种代谢产物、 内毒素及各种有害细胞因子和炎症介质 ,补充蛋白质、 调理素及凝血因子等多种生物活性物质 ,并改善机体内环境 ,为肝细胞再生和肝功能恢复创造有利条件[1 ]。
我科 2003 年 12 月～2005 年 1 月 ,在内科综合治疗基础上 ,使用 ALSS 治疗 12 例重型肝炎患者 ,取得了一定效果 ,现总结如下。
1 临床资料
111 一般资料
本组 12 例重型肝炎患者 ,男 10 例 ,女 2例 ,年龄 23～50 岁 ,平均 3815 岁。临床诊断:本组重型肝炎患者均符合第九次全国传染病与寄生虫病学术会议制定的标准[2 ]。治疗前凝血酶原时间 20～60s (正常值 12s) ,总胆红素 258～742μmol/ L (正常值 511～21 μmol/ L) 。
211 治疗方法 (1)内科综合治疗。绝对卧床休息 ,补充能量及维生素 ,静滴促肝细胞生长素、 甘利欣、 苦黄注射液、凯时注射液等。
(2) ALSS 治疗。使用 BaxterBM25 机器 ,其配套管路以及中空纤维膜型血浆分离器均一次性使用。血管通路采用 Seldinger 技术 ,采用瑞典 Gamber 公司生产的单针单腔导管行右颈内静脉或右锁骨下静脉置管作为动脉端 ,选择同侧或对侧肘静脉穿刺作为静脉端。血流速度80～100ml/ min ,血浆分离速度 25～30ml/ min ,每次置换新鲜血浆 3000～3500ml ,人体白蛋白 20～40g。根据凝血酶原时间( PT)决定肝素用量 ,或使用低分子肝素抗凝。每次治疗结束 ,用肝素封管 ,待下次使用。
2 结果12 例病人接受 ALSS治疗 32 次 ,平均 2167 次。其中治疗 1 次 3 例 ,2 次 3 例 ,3 次2例 ,4 次 3 例 ,5 次 1 例。每次 AL SS治疗后病人症状均有不同程度减轻 ,乏力、 腹胀明显改善 ,腹水显著减少 ,精神好转。血总胆红素明显降低 ,凝血酶原时间缩短。治愈出院 6 例 ,病情好转 3例 ,自动出院 2 例 ,死亡 1 例。
3 护理体会
311 治疗前护理
(1)加强知识宣教 ,重视心理护理。由于 AL SS治疗是本地区新开展的技术 ,费用昂贵 ,且需要多次治疗。
病人及家属对其疗效及安全性多持怀疑态度 ,加上病人长期饱受病魔的折磨 ,情绪低下 ,意识消沉 ,对新疗法产生紧张和恐惧心理。
因此 ,应向患者耐心介绍人工肝治疗的意义、 具体步骤、 效果及安全性 ,使其增强战胜疾病的信心。向病人家属介绍疾病发展的结局、 治疗的必要性和安全性以及治疗所需要的费用 ,相互沟通 ,消除病人及家属的思想顾虑 ,争取病人及家属配合 ,共同完成人工肝的治疗。(2)积极配合医生 ,做好各种准备工作。
① 做好治疗室的准备工作。重症肝炎病人抵抗力差 ,极易发生交叉感染。因此 ,治疗前治疗室应用紫外线消毒 1h ,用 84 液拖地板 ,操作台面、 治疗车用 012 %过氧乙酸溶液擦拭;工作人员进入治疗室必须严格无菌操作 ,且要带无菌手套接触病人。
② 配合医生建立血管通路。良好的血管通路是 ALSS治疗顺利进行的根本保证 ,我们一律用单针单腔导管行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置管作为动脉端 ,以肘静脉穿刺作为静脉端。此法的优点是容易留置 ,不易感染 ,病人下床大小便不受限制 ,避免了股静脉穿刺位置阴晦、 易感染、 不易留置、 病人活动受限制、 治疗过程中容易扭管、 影响血流等缺点 ,其不足之处是操作技术要求较高 ,需要有经验的医师进行。
③ 备齐各种必备药品和急救用物。
312 治疗中护理
(1)加强心理护理 ,进一步消除患者顾虑。由于 ALSS治疗时间较长 ,病人处于清醒状态 ,应耐心做好病人的心理疏导 ,分散病人注意力 ,以减轻患者紧张情绪[3 ]。
(2)加强监护 ,密切观察病情变化。 重型肝炎患者体内的白蛋白低下 ,血浆胶体渗透压降低 ,有效血容量相对不足 ,加上患者肝功能衰竭 ,体内代谢紊乱 ,ALSS 治疗过程中又因体外循环造成患者血液动力学改变 ,极易出现低血压和电解质紊乱 ,而激活的白细胞易导致血中炎性细胞因子升高 ,而这些可能加重甚至诱发多脏器功能衰竭[4 ],因此 ,在治疗过程中要密切观察病情变化 ,注意患者生命征、意识、 面色、 出入量等。
(3) 严密观察出凝血倾向。重型肝炎患者肝功能衰竭 ,凝血因子水平下降 ,极易引起出血 ,加上 ALSS治疗中使用肝素 ,加重了出血倾向 ,故应严密观察病人有无牙龈、 皮肤黏膜出血及呕血、 便血等 ,并指导病人合理饮食 ,忌食粗糙、 刺激的食物[5 ]。
患者随着新鲜血浆置换量增加 ,体内凝血因子亦增多 ,肝素用量也相应的有所增加 ,故治疗中应反复监测凝血酶原时间( PT) ,根据 PT 值调整肝素用量[3 ]。
本组 2 例患者因 PT值均超过 48s ,在治疗过程中未使用肝素;1 例患者 PT 值 3515s ,开始无肝素治疗 , 215h 发现机器报警 ,静脉压高 ,及时予生理盐水200ml 冲管 ,追加肝素后整个治疗得以顺利完成。同时也应密切观察静脉压和跨膜压 ,尤其是治疗后期和多次治疗病情逐渐恢复者 ,抗凝剂使用不当 ,容易出现体外循环凝血而诱发血浆分离器破膜的危险。
(4)预防过敏反应和低钙血症。ALSS治疗输入大量异体血浆 ,有可能导致过敏反应 ,因此 ,必须严格执行 “三查七对” ,认真核对血型 ,正确保存血浆 ,严密观察病人反应。因输入 1000ml 血浆内含有枸橼酸钠 415g ,造成钙离子丢失 ,引起低钙血症[6 ],出现皮肤麻木、 绷紧感 ,甚至抽搐。本组 12 例患者治疗前常规给予地塞米松 5mg和 10 %葡萄糖酸钙 20ml 静推 ,无 1 例发生过敏反应及低钙血症。
313 治疗后护理
(1)严防留置管阻塞及感染。ALSS治疗后嘱病人绝对卧床休息 ,仔细观察留置导管有无渗血、 出血。每 1～2 天用生理盐水冲管 1 次 ,然后注入 4～5mg/ ml肝素液 115～2ml 封管 ,以保持管腔通畅。保持导管周围皮肤清洁、 干燥 ,严格消毒 ,每天换药 1 次。
本组 12 例病人无1 例发生留置导管的阻塞及感染。(2)动态观察病情 ,防止并发症发生。ALSS 治疗在清除患者体内有毒物质的同时 ,也使机体内部分有益物质被清除 ,同时输入大量血浆 ,易诱发水电解质平衡紊乱[7 ]。
故应加强对患者生命体征及意识的观察 ,严格记录出入量 ,密切监测血生化 ,发现异常 ,及时报告医生 ,及时处理。综合上述 ,ALSS治疗重型肝炎能迅速缓解病人症状 ,有效清除体内代谢产物 ,为肝细胞再生和功能恢复创造良好的内环境和赢得宝贵时间 ,提高存活率 ,降低死亡率。经过对 12 例病人 32 次的 ALSS 治疗 ,结果充分表明 ALSS是治疗重型肝炎的有效方法。同时说明 ,在整个治疗中 ,护士的精心准备 ,熟练配合 ,掌握机器性能及操作 ,合理使用肝素 ,密切的观察护理是保证 ALSS治疗顺利进行的关键。
[参考文献]
[ 1 ] 江元森,陈幼明,姚集鲁,等1 人工肝支持系统治疗重型肝炎疗效评价[J ] .中华内科杂志,2000 ,39 :11121151
[ 2 ] 中华医学会,传染病与寄生虫病学会,肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J ] .中华传染病杂志,2001 ,19 (1) :561
[ 3 ] 赵 蕊,王建宇,汤苏铁,等1 人工肝支持系统(ALSS)治疗重症肝炎的护理[J ] .中国血液净化,2002 ,2 (1) :481
[4 ] 孙士红,宫立众1 人工肝支持系统的临床应用和护理[J ]1 护理学杂志,2002 ,17 (10) :7991
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