大量的恶性腹腔积液是腹腔内恶性肿瘤或其他部位恶性肿瘤转移至腹腔所引起的一种晚期表现， 导致病人腹胀不适、呼吸困难、心慌、甚至危及生命[1]。 及时采用中心静脉导管行腹腔置管引流与治疗，以控制、缓解病人症状，减轻病人痛苦，延长生命，提高其生存质量是临床上常用的治疗手段。 我科自 2007 年 3 月至 2008 年 3 月对 56 例癌性腹水置管引流的病人进行护理干预，取得满意效果。现对其导管留置时进行的观察及护理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 置管患者共 56 例，均经病理学检查明确诊断。男 32 例，女 24 例，年龄 41 岁～79 岁，平均 56 岁。其中肺癌 9例，肝癌 16 例，乳腺癌 6 例，胃癌 5 例，直肠癌 3 例，恶性淋巴瘤 7 例，卵巢癌 4 例，腹腔转移癌 6 例。使用韩国生产的 16Ga单腔中心静脉导管包，长度为 20 cm。1.2 方法 病人取半卧体位，以脐与耻骨联合连线之中点或脐与髂前上棘连线之外 1/3 处或麦氏点作为穿刺点， 局部皮肤消毒，铺巾，2%利多卡因 3 ml～4 ml 局部麻醉，常规置管，置管长度为 15 cm 左右。用 3M 敷贴复盖固定导管，另一敷贴将导管呈 S 型再性固定。 末端接三通再接引流袋，再行妥善固定。
2 结果
置管病例均一次置管成功。 1 例导管堵塞，2 例导管渗漏，无导管脱落、感染。 置管时间为 7 d～30 d 左右，无 1 例发生种植转移。
3 护理干预方法
3.1 置管的护理3.1.1 置管前的护理 术前应做好患者的心理护理,向患者和家属详细介绍胸腔或腹腔置管的优势、目的、方法及并发症及穿刺过程中的注意事项。消除疑虑心理，取得患者和家属的合作。 准备好置管用品(一次性穿刺包、中心静脉导管包、三通、3L 透明敷贴、一次性引流袋、2%盐酸利多卡因 1 支)，取舒适卧位。3.1.2 置管中的护理置管时与患者进行语言沟通，以分散患者注意力，消除紧张情绪，配合手术进行。 严格遵守技术操作规程，随时了解病人情况，避免并发症的发生。3.1.3 置管后的护理 (1)穿刺点的护理 碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，无菌透明贴膜覆盖。 24 h 后更换 1 次，以后每周更换2 次，贴膜若被污染、潮湿或脱落应及时更换。 更换贴膜时应注意严格无菌操作， 同时观察导管出口处有无液体渗出、红肿、硬结、渗血等。 每日测量体温 2 次，如果患者出现高热，导管穿刺点有分泌物应及时做分泌物培养并给予抗感染治疗。导管口渗漏 2 例，因腹水量大，腹水渗出，经适量放腹水后进行穿刺处消毒后加压处理。 (2)导管的护理 每次引流腹水后，用 20 ml 生理盐水正压冲洗导管，若遇导管有阻力或不通，调整病人体位或导管位置，不能强行推注，以免导管破裂。 使用导管时应严格无菌技术操作，每日更换引流袋，引流管（袋）不能高于穿刺点，以防逆行感染。 注意不要牵拉引流管，避免导管脱落。3.2 腹腔引流的护理 根据病情引流腹水量，在腹水引流过程中需要严格进行无菌操作，特别是中心静脉管、三通、无菌引流袋之间的连接处的消毒；控制流速，第 1 天引流量一般不要超过 3 000 ml,引流速度过快，可造成腹压骤降引起休克；密切观察在放腹水过程中病人有无面色苍白、 脉搏细数等休克症状，若发现后及时通知医师；为防止腹压骤降，可以在放腹水的同时以腹带无忧论文网包扎。 在引流过程中观察引流液的量、颜色、性状，准确记录引流量。 引流期鼓励病人多下床活动，每日定时测量腹围并记录，观察有无压痛、反跳痛等腹部体征。 根据医嘱及病情需要引流腹水或进行腔内化疗给药。3.3 腹腔化疗的护理 按医嘱配对药物， 药物应现配现用，腹腔化疗前给予止吐药，以减少消化道反应。 引流病人腹水，腹腔积液不宜放尽，进药后应保持残留腹腔积液量应在 500 ml左右为宜，以免化疗药物浓度过大造成肠坏死[2]。 排空大小便， 协助病人取舒适卧位， 严格无菌操作。 灌注完毕后 15min， 协助病人在 2 h 内每 15 min 变换体位 1 次，(左侧卧位、平卧位、右侧卧位)，使药物在腹腔内均匀分布，并充分与腹腔内脏及腹膜接触，以提高杀灭癌细胞的效果。应密切观察腹胀的程度，是否合并腹痛，反跳痛等腹膜刺激征等情况，因为化疗药物可以引起化学性腹膜炎， 尤其是在化疗药物未能充分溶解而造成腹腔内局部高浓度的时候。3.4 健康教育 (1)自我护理指导：让患者和家属了解腹腔置管的护理知识，指导患者的自我护理，嘱患者平常穿脱衣服时应想到有置管，注意不要拔出管子。 洗澡时需先固定好管子，可用大块无菌透明贴膜将导管与肝素帽全部贴住， 防止渗水污染，有渗水时即时碘伏消毒针眼处并更换敷贴。并使之认识长期带管的必要性和重要性， 以便与医护人员合作进行长期规范的治疗与护理。 (2)饮食指导:患者腹水长期引流，导致白蛋白丢失。 由于体腔积液，有效血容量减少导致一系列神经、内分泌、递质和电解质的变化，结果水、钠潴留加重体腔积液[3]。病人应食低盐、易消化和高质量蛋白质食品，必要时静脉补充白蛋白。 在化疗期间饮食宜吃清淡可口的，注意少量多餐，加强口腔护理，减少不良刺激，增加食欲。
4 讨论
恶性腹水是常见的晚期恶性肿瘤并发症之一，1 a 生存率不到 10％[4]。 尽管恶性腹水病人生存期有限，成功的姑息治疗可以明显的改善病人的生活质量。 经过对腹腔置管引流恶性腹水并灌注腹腔化疗的观察与护理， 腹腔置管能严格控制腹水的引流速度，准确记录引流量，及时观察腹水的性状，了解病情。 并可减少腹腔的穿刺次数，减轻肿瘤患者的痛苦。 不需缝合，不影响病人的行走及日常生活，提高了生活质量。
参考文献：
[1] 巩怀玉,苏学军.腹腔内置管引流加腔内化疗治疗恶性腹水临床观察[J].实用肿瘤杂志,2002,17(4):269.
[2] 贾 忠.腹腔留置管灌注化疗对胃癌腹腔积液患者的应用[J].医学研究杂志,2008:2(37):113.
[3] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:医科大学出版社,2000:570.
[4] 周际昌.实用肿瘤内科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:95.
