浅议怎样给病历的法律问题更多重视
关键词:护理记录;法律属性;证据
护理记录是护理行为的惟一载体,在司法审判中,护理记录是证明护理行为正确与否的主要证据。但是,受传统观念影响,护理人员缺乏系统培训;更由于护理人员法律意识淡漠,没有充分认识到护理记录书写的法律效力,没有认识到它是重要的法律依据[1];在临床护理书写方面存在着诸多缺陷,不仅直接导致医疗纠纷,同时也给解决医疗纠纷的医疗技术鉴定和司法鉴定带来困难。通常认为病历有3种属性:医学性、科研性、法律性,医学性是它的本质属性,病历资料主要是为医学临床工作服务的,但由于病历质量缺陷而引发的医疗纠纷呈上升趋势,尤其举证责任倒置给医院管理提出了全新要求———给病历的法律问题更多重视或者关注,提升护理记录的法律属性,已经势在必行。
1护理记录存在的问题
1.1护理记录的修改、刮、涂、粘
1.1.1上级护理人员对下级护理人员书写的护理记录的修改
上级护理人员在检查下级护理人员书写的护理记录时,对患者意识、心率、心律、病情变化的时间等作出修改,使护理记录的真实性受到责疑。《病历书写基本规范》第八条规定:上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辩。事实上,护理人员常常单独上班,护理记录的主要内容包括患者的主诉、护士观察和测量到的患者身心整体情况,采取的护理措施,宣教、护士采取措施和执行医嘱后观察到的效果等,只有当班护理人员才清楚除了错别字、语句方面可以按要求修改外,对患者主诉、测量和观察到的情况、执行医嘱时间的细小改动,也不再是正常的修改了。
1.1.2护理记录刮、粘、涂 2003版浙江省《病历书写规范》规定:护理文书书写过程中出现错字时,应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在实际工作中,护理人员对护理纪录不按规范要求修改,随意刮、粘、涂现象较常见,甚至对生命体征的内容,如呼吸、血压、心率这些实际内容加以刮、粘、涂。若涉及医疗诉讼均会降低真实性和可信度,会被看作企图隐瞒掩盖事实真相。
1.1.3护理人员自己的修改 护理人员对自己书写的护理记录按规范要求修改的情况下,由于护理记录的修改并没有严格的程序、形式要求、未纪录修改的时间,修改后未要求患方签名。在医疗纠纷发生以后,患者未提出封存病历的情况下,医疗机构也不会主动封存病历。由于患方无法对病历记载的真实性进行审查、监督,一旦发生纠纷,病历的真实性往往受到患方的责疑。
1.2随时记录意识不强,护理记录未能显示护理人员巡视到位
分级护理是根据患者病情的轻重缓急,按护理程序的工作方法制订不同的护理措施,由医师决定护理级别并下达医嘱,一级护理要求护士15~30 min巡视1次病房,而临床护理记录习惯于每班记录1次,往往集中在交班前书写,即使是15~30 min能巡视1次,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果在护理记录中也未能体现。另一方面由于护理人力资源短缺或患者病情早已稳定等客观因素存在,工作中实际运作与此要求相比确有偏漏存在。一旦病情发生变化,未按护理级别巡视病房,及时观察病情,会成为患方有力的证据。
1.3护理记录未能动态反映护理措施到位 如1例留置三腔二囊管患者,胃气囊注气200 mL,却未记录压力,在随后的交班记录中对监测压力值、有效的牵拉情况未记录,在压迫止血效果不佳的情况下,是否按三腔管护理常规落实护理措施、观察护理效果会成为评判护理行为正确、有效的依据,而胃气囊充气不够、提拉不紧往往是导致止血失败的常见原因;甚至患者头部的转动,也会影响牵引效果,有无告知患者牵引时的注意事项?在医疗纠纷发生后,使提供了完整的护理资料,但仅仅完成了形式意义上的举证责任而根据证据其证明意义的要求,远未能达到结果意义上的举证责任———证明护理行为的科学、合理、正确!
1.4医护记录不符、护理记录与病情不符 由于医护人员缺乏沟通,分开记录。因此,医护记录不一致性问题往往被忽视,对患者的意识、瞳孔、病情变化的时间上,医护记录不符现象较常见。然而,一旦发生纠纷,医护记录的不一致性便是纠纷的致命环节。另外,护理记录与病情不符也常见,如1例快室律房颤患者,体温单上显示的心率好70次/分左右;呼吸频率5次/分,而血氧饱和度为100%。护理记录相符性缺陷,影响记录作为证据的效力,使记录的法律依据作用降低,从实体上无法证明待证事实的真伪。
2体会
证据必须具有客观真实性、关联性、合法性,从护理记录的法律属性而言,护理记录属于书证的一种,书证的证据效力体现在,一是书证本身是真实的,二是书证所表达的内容对待证事实能够起到证明作用。护理记录的涂改、修改、记录的相符性缺陷等,使记录不具备法律的真实性、原始性、准确性,破坏了护理记录的法律凭证作用[2]。修改、涂改、相符性缺陷的护理记录提交法庭后可能产生两种结果:一是法庭在审理中,以此作为事实证据来判决,就可能做出不利于医方的判决;另一种结果是,法庭及患方均可能怀疑记录的真实性、客观性,认为护理记录不真实而不能成为证据。在国内相关医疗纠纷的诉讼中常涉及到对病历的刮、涂、粘。在最近见诸于网络的吕梁市中级人民法院开庭审理张秀珍与汾阳医院“医疗事故损害赔偿纠纷”案,认定张秀珍在汾阳医院妇产科的病历共72页,涂改152处,添加31处,共修改183处。医院对病历的修改、涂改再次遭到社会公众的质疑。
在医疗事故争议中,病历资料是医患双方关注的焦点之一,是判定是否承担责任的重要依据。人们常说:用“事实”说话;可是“事实”本身不会站出来说话,一切都是人通过一定的形式或介质来让“事实”说话,在医疗纠纷诉讼中,护理记录就是对护理活动的过程的再现或重述;而后要用“法律”去评判护理过程。一份存在诸多缺陷的护理记录在关键的时候很难取到证据的作用———证明护理活动的科学、合理、正确。对护理记录的法律问题给予更多关注,提升护理记录的法律属性,已经势在必行。
3对策
3.1护理管理者应加强护理书写的规范化培训,重视对护理四性的要求———即客观性、真实性、正确性、及时性;做该做的,记所做的,并根据患者所患疾病的专科特点及其并发症特点记录,要体现患者真实病情;并能通过书面记录准确的表达护理措施的落实情况。不仅为医生的治疗提供客观的依据;更应该从证据的角度,提高护理记录的法律属性———增强记录的可信度。
3.2护理管理者应重视对护士综合素质的培训,为护理人员继续教育创造条件;护理人员应适应新形势下对医疗、护理的要求,不断充实、提高自己专业知识水平,善于观察和判断,制定出正确的护理对策与措施,为患者提供科学、合理、准确的护理。同时,加强医护沟通,防止医护记录不符现象出现。
3.3法律赋予了病历在发生医疗纠纷时的原始证据作用。因此,护理人员应该充分认识和重视护理记录的这一作用,在某些特殊情况下不得不修改、补充护理记录时,要遵循两个标准:一是合法性,凡需补记的,只限于医院因抢救危急患者而未能及时书写护理记录的这一法定情形;二是真实性,无论是补记还是更正错误的护理记录,都必须如实记载,确保病历客观、真实和完整,严格按要求修改;另外,为防止患方对护理记录修改的责疑,在程序上最好征得患者同意,由患者本人签字确认相关修改。
3.4护理管理者应重视对护士法律、法规、规章制度的培训,强化护士的法律观念、自我保护意识,依法施护。以个案形式,分析护理记录中存在的缺陷,从法律的角度去看待、认识和理解护理记录中存在的缺陷,充分估计护理记录中潜在的法律问题。教育护士从法律角度审视护理记录重要性,减少纠纷隐患,提高护士对护理记录具有法律性的认识水平。
参考文献:
〔1〕曹宏.护理记录单书写存在的问题及原因[J].护理管理杂志,2006,25(1):12
〔2〕Lv Maohua, http://www.51lunwen.org/ Yang Ronglan. The defects in nursing records of the potential legal problems [ J]. Practical Journal of clinical medicine, 2006, 3 ( 2): 96
