护理管理硕士论文定制:《编写护理记录书写模板,整顿护理人员的书写》
关键词：书写模板；规范护理；记录；应用
《病历书写规范》颁布后规定每个病人都要建立完善的护理记录,给护理工作带来了沉重的压力和严峻的挑战。鉴于《医疗事故处理条例》对护理记录的法律责任要求,我院在规范护理记录书写方面做了一些尝试,编写了护理记录书写模板,对规范护理记录减少缺陷,起到了重要作用。现介绍如下。
1．资料与方法
1.1分析护理记录缺陷 随机抽取了我院责任制护理时期内科、外科1990年—1992年间尾数为1、3、5的存档病历1 033份,有护理记录82份,记录缺陷258处;整体化护理时期,内、外科2000年—2002年间尾数为1、3、5的存档病历1 201份,有护理记录319份,记录缺陷423处。通过分析发现两个不同时期的护理记录都存在严重缺陷,主要是主观资料多,用词不严谨,记录内容不完整。通过分析整理出20种类型记录与书写缺陷的样板条文。
1.2制定书写模板 按照整理出的20种记录分类,采取“缺陷”与“规范”对照的方法,制成书写模板。左侧为某一类记录方法中常出现的书写不规范的样板条文,如:①对病情的记录,习惯写法:“病情稳定,一般情况尚可,病情较前好转,病情仍危重……”。②病人氧疗的记录,习惯写法:“给予低流量吸氧,给予持续用氧……”。③呼吸情况的记录,习惯写法:“呼吸平稳,呼吸尚可,呼吸困难较前好转……”。右侧为此类记录正确写法和规范要求。如①对病人病情的规范记录应是客观记录病人的生命体征数值及相关参数指标,不可作主观判断和推论。②对病人氧疗的正确记录应客观完整地记录为:“用氧的时间+氧流量+用氧效果”。③呼吸情况记录原则:“呼吸性质+呼吸频率+伴随症状(无可不计)”。另外模板对一些记录程序按照专科的共性与特异性做了明确的规定,如:病人手术、分娩、剖宫产后的记录,都依照普外科的术后返回记录程序为准,加上各专科特殊事项。
1.3应用
1.3.1培训护理人员对护理记录的法律证据意识 “护理记录”是有效的证据,首先要避免护理人员记录走两个极端化,一是少写或不写;二是多写或乱写。通过培训学习提高护理人员对规范书写的认识和理解,以科学的态度,履行法律赋予护理记录的责任。真正做到防患于未然[1]。
1.3.2培训护理人员对护理记录基本要求的认识和理解 护理记录规范的基本要求(五句十字要求),即客观、真实、准确、及时、完整。“客观”即客观地反映病人病情发生、发展与诊疗护理过程中病人对健康问题的反映和对护理的要求,实施护理措施及护理效果,属客观存在的事实。“真实”即是对客观事物及规律的正确认识,属一种实事求是的记录。如对病人睡眠状态的描述,小夜班的记录以值班护士的观察为记录依据,如:“病人能安静入睡,病人入睡困难+原因+处理措施+效果”。大夜班的记录以清晨病人主诉为记录依据,但需加写“病人主诉”,如“病人主诉睡眠较好”。“准确”即是记录内容符合病人诊疗护理的实际过程,护理记录与观察指标数据相一致。如意识的记录“模板”要求:一是要与医疗记录保持一致;二是客观的描述如“呼之能应,对答切题,答非所问……”。“及时”即是动态地看待病人的变化,有新的资料及变化,应快速调整和记录,使护理记录及时反映出病人的最新状况。“完整”主要表现在病人住院过程记录的完整和记录内容的完整,如术后病人主诉切口疼痛,因未达用药指证,医生暂未处理,护士习惯记录:①“病人主诉切口疼痛”;②“病人主诉切口疼痛,医嘱暂不处理”。前一种记录没有下文,后一种记录虽属真实情况但不够恰当,“模板”修改为:“病人主诉切口疼痛,医嘱:继续观察+恰当的护理辅助方法”。通过培训提高了护理人员的法律意识和对护理记录基本要求的理解和认识,自觉规范化书写护理记录,促进了“模板”使用及研讨。
1.4配套措施
1.4.1建立完善的护理记录书写考核标准 明确制定各级护理人员护理记录的权限与职责,维护护理记录文书的法律严肃性,防范记录缺陷,确保记录质量,保护护患双方合法权益不受侵犯。根据“护理记录书写质量考评标准”进行严密质控,结果与科室综合目标考核相结合。
1.4.2晨会开展护理记录点评活动 利用晨会时间由护理组长对科内护理人员书写的护理记录情况及出现的具体错误进行现场点评,并提出正确意见。对有争议的或新出现的问题,展开讨论,统一记录方法,特殊情况及时向护理部汇报做出调整及统一规范。
2．结果
通过模板的使用及相关措施的保证,规范了护理人员的书写,降低了护理记录的缺陷。随机抽取了2003年7月模板使用前,内科、外科存档病历176份和8月、9月模板使用后,两科存档病历408份进行了护理记录缺陷情况对比。记录缺陷由853处分别减少到166处和23处。
3．体会
3.1模板的使用提高了护理人员的书写水平 多年来,有关提高护理人员护理记录规范的做法和提法不少,我们也曾做过不少的尝试,但收效甚微。模板模仿性强,易理解,易掌握。
3.2模板起到了完善护理记录内容的作用 长期以来习惯性的记录程序:①发现病情→汇报医生→执行医嘱;②纯病情观察指数记录;③少量的护理记录。模板对护理记录程序提出了新的要求:①发现病情→汇报医生→执行医嘱→观察效果;②出现护理问题→采取护理措施→评价措施效果;③突出护理专科特点。
3.3体现护理记录的基本要求 按照模板及书写规范化管理要求,改变了过去护理记录中大量的主观记录形式,增加了护理记录的客观记录资料,真正体现了护理记录的“五句、十字”要求。
3.4为护理、教学、科研提供了临床资料 客观、真实、准确、及时、完整的护理记录,可以完好地保留病人疾病发生、发展、康复或死亡全过程的原始记录。为护理、教学、科研及护理学的发展,提供了研究数据和实践资料。但模板应用应随着护理学的不断发展和护理工作内容的不断扩展而进行不断的修改、调整和完善以适应护理发展的需要。
参考文献:
[1]靳克英.规范护理行为 http://www.51lunwen.org/ 确保护理安全[J].护理研究,2004,18(1B):112.
