【摘要】目的：通过对比PDCA循环管理与常规管理下重症护理记录书写质量情况，为临床提高重症护理记录书写质量提供一定的参考。方法：以本院于2015年1月到2016年5月期间颅脑损伤重症患者的护理记录单80份为对照研究对象，2017年1月开始实施PDCA循环管理，以2017年1月到2018年1月期间颅脑损伤重症患者的护理记录单80份为实验组研究对象，对比两组记录单的书写质量，为提高重症护理记录书写质量提供一定的参考。结果：PDCA循环管理实施前80份重症护理记录单中病情评估不全面的有5份，护士签名缺陷的有6份，记录格式不规范的有7份，院评估缺项或不符的有1份；PDCA循环管理实施后80份重症护理记录单中没有发现病情评估不全面和院评估缺项或不符，护士签名缺陷的有1份，记录格式不规范的有1份，与实施前相比明显提高了重症护理记录书写质量。结论：PDCA循环管理能够提高重症护理记录书写质量，值得临床管理中推广应用。
关键词：PDCA循环；重症患者；护理记录；书写质量；
重症患者作为临床中病情危及的特殊患者，在抢救过程中的每个环节都与患者的生命息息相关，因此在救治治疗情况的记录方面需要全面且规范，一旦重症患者因为救治过程产生纠纷，能够依据护理记录单中的记载资料进行核查和追踪。本次研究通过查阅国内重症护理记录书写质量相关研究文献，结合临床中存在的问题进行总结和分析，具体研究情况报道如下：
1. 资料与方法
1.1临床资料
以本院于2015年1月到2016年5月期间颅脑损伤重症患者的护理记录单80份为对照研究对象，2017年1月开始实施PDCA循环管理，以2017年1月到2018年1月期间颅脑损伤重症患者的护理记录单80份为实验组研究对象。两组负责重症护理记录单的护理人员没有改变，且两组患者的年龄、性别以及疾病等没有明显差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1计划阶段
1.2.2执行阶段
1.2.3检查阶段
1.2.4处理阶段
1.3统计学处理
2.结果
3.讨论
重症颅脑损伤患者在抢救过程中除了需要及时采取有效的治疗方案，护理干预也是十分关键的，患者经过抢救后虽然处于相对稳定状态，但病情随时有可能恶化，需要护理人员给予全面细致的护理干预，而患者的各项指标及护理细节需要详细记录，方便护理人员在交接班过程中通过护理记录单能够更好的了解患者病情，做好接下来的护理共组。目前大部分医院在重症护理记录单书写方面并不完善，管理方面存在诸多问题，本次研究通过查阅和检索相关文献，结合颅脑损伤重症患者的实际情况实施PDCA循环管理。结果显示PDCA循环管理实施前80份重症护理记录单中病情评估不全面的有5份，护士签名缺陷的有6份，记录格式不规范的有7份，院评估缺项或不符的有1份；PDCA循环管理实施后80份重症护理记录单中没有发现病情评估不全面和院评估缺项或不符，护士签名缺陷的有1份，记录格式不规范的有1份，与实施前相比明显提高了重症护理记录书写质量,说明PDCA循环管理能够提高重症护理记录单的书写质量，从而降低医疗事故纠纷事件的发生，在医院整体管理方面具有重要意义。
综上所述，医院应重视重症护理记录单的书写质量的管理，可采用PDCA循环模式。本次研究入选的护理记录单样本量有限，研究结果仅供临床参考,旨在提高医院重症护理记录单的书写质量，从而降低医疗纠纷的发生，对于缓解医患的紧张关系具有积极意义，促进医院管理工作的顺利开展。
参考文献
[1]苏月巧,宋敬坤,史书娟,郑荣坤,赵书云.采用PDCA循环提高重症护理记录书写质量的实践[J].中国护理管理,2013,13(S1):53-54.
[2]李秀英.将品管圈法用于提高ICU重症护理记录单书写质量的效果分析[J].当代医药论丛,2014,12(08):114-115.
[3]郭润玲,张静,王颖,王耀勇,李永强.品管圈在提高RICU重症护理记录质量中的应用[J].中西医结合护理(中英文),2017,3(06):189-191.
[4]陈颖.品管圈在提高重症护理记录单书写质量中的应用[J].山西医药杂志,2016,45(21):2584-2585.
