病人临终的幸福——科学的护理
关键词：临终关怀；护理进展
临终是生命过程即将终结阶段[1]。临终关怀(Hospice care)指由社会各层次(医生、护士、社会工作者、宗教人士、志愿人员、政府和慈善团体人士等)组成的团体为临终患者及家属提供的生理、心理、社会的全面支持与照护[2]。随着人类社会的进步和医学科学的迅速发展,临终关怀学越来越得到社会的重视[3]。作为一门新兴的学科,一种新兴的护理方式,临终关怀为临终患者提供了一个符合人性的、科学的护理[4],使其能舒适、安详、有尊严地走完人生最后的旅程[5],又能为临终患者家属提供包括居丧期在内的生理、心理关怀的立体化社会卫生服务[6]。本文将对临终关怀的发展和现状、影响因素、工作原则、组织形式、实施内容及展望作一综述。
1 临终关怀的发展和现状
古代的临终关怀可以追溯到中世纪西欧的修道院和济贫院,当时那里作为为重病濒死的朝圣者、旅游者提供照料的场所[7]。现代较健全的临终关怀组织始于1967年由桑得斯博士在英国创办的世界上第一所“圣克里斯多福临终关怀院”[8]。从此以后,美国、法国、日本等60多个国家相继出现临终关怀服务,开办了临终关怀专业性期刊,如美国的《死亡杂志》等[9]。1988年10月我国天津医学院在美藉华人黄天中博士的资助下,成立了中国第一个临终关怀研究中心[10],同年同月上海诞生了临终关怀医院———南汇护理院[7]。1990年在北京成立了松堂医院[11]。此后,沈阳、南京、西安等城市相继开展临终关怀服务[12]。目前,大、中专及本科教学中增添了有关临终护理的教学内容。这些都标志着我国已跻身于世界临终关怀研究与实践的行列。
我国是发展中国家,独立的临终关怀机构较少,选用“综合医院内附设临终关怀病房和散在各科专用病床”这两种临终关怀组织形式,较符合我国国情的需要及我国临终关怀的研究和发展。由于临终关怀进入我国仅仅十多年的时间,此项事业对公民甚至医务人员来说还是个陌生的概念,许多人尚不能正确理解临终关怀的真正意义。加上受几千年传统文化的束缚,给我国临终关怀事业的发展带来了消极的影响。
2 影响临终关怀护理事业发展的因素
临终关怀进入我国时间较短,由于存在多方面的不良因素,给我国临终关怀护理事业的发带来了一定的影响。
2·1 传统死亡观的影响:人们忌讳甚至拒绝谈论死亡,恐怕“死亡医院”,认为临终关怀医院是火葬场的前期,“晦气”,这在某种程度上,阻碍和制约了临终关怀护理事业的发展[13]。
2·2“孝”观念的影响:“孝”观念在中华民族文化中一直具有重要的地位,如果子女到了老人临终的时候,不能够亲自去侍侯和照顾,就会被认为是不孝子孙,不孝儿女。如若把老人送到临终关怀机构去,会妨碍儿女尽孝道。实际上,这些都是一种很狭隘的伦理观,对我国临终关怀护理事业的发展也有一定的影响[13]。
2·3 临终关怀机构形式的影响临终关怀在我国起步晚,各种临终关怀机构相对集中在北京、上海、天津等一些大城市。目前,我国普遍存在着真正意义上的临终关怀医院偏少、医院设施差、患者少、病房空的现象。在一个拥有13亿人口的大国, 100多所临终关怀机构,不过是沧海一粟,在广大农村更是凤毛麟角,远远解决不了广大民众对临终关怀的需求[13]。
2·4护理队伍自身因素的影响
2·4·1认识问题:护士对临终护理的认识,是接受和发展临终护理的关键所在[14]。有的护士对临终护理的认识不足,认为临终病人不需要身心整体护理[15],造成只重视身体护理,而忽略病人心理、社会的照护,只重视对病人的关照,百忽略了对家属的抚慰等等,影响了临终关怀的护理质量。
2·4·2工作态度问题:有的护士不愿意从事临终护理工作,认为临终护理无意义,麻烦辛苦,甚至害怕接触临终病人,从而影响了护理队伍的稳定性[15]。
2·4·3专业培训问题:从事临终护理工作的护士,大部分均未接受过系统的临终关怀培训教育,对这一学科了解甚少,临终关怀知识不足[15],从而影响了临终护理的发展。
3 临终关怀的工作原则
3·1照护为主的原则:就临终病人的治疗与护理相比较而言,不以延长病人生命过程的治疗为主,而以全面护理为主,借以提高临终病人的生命质量[16],维护病人死的尊严。
3·2适度治疗的原则:据国内外调查资料显示,晚期病人的基本需求有三个方面,即保存生命、解除痛苦和无痛苦地死去。临终病人既然保存生命无望,则其最大的愿望是解除痛苦、且能无痛苦地死去。但是,从中国的国情出发,考虑到人们的传统观念和习俗的影响,对临终病人如果完全放弃治疗,人们往往不易接受。因此,提出适度治疗的原则,即不以延长生命过程的治疗为主,而以解除痛苦、姑息治疗为主[17]。
3·3注重心理的原则:美国医学博士伊丽莎白·库勒·罗斯(Elisabeth. Kubler. Rose)通过观察提出临终病人往往会经历五个心理反应阶段,即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期[18]。由于临终病人的心理极其复杂,因此,要有针对性地做好心理护理,因势利导地使其心理获得平衡,从而能够正视现实、正确面对和接受死亡。
3·4整体服务的原则:即为临终病人提供全方位的服务,包括:对临终病人的生理、心理、社会等方面给予关心与照护;为病人提供全天候即24小时服务[19];关心、安慰家属;既为病人生前提供服务,又为其死后提供居丧服务等。
3·5人道主义的原则:与普通病人相比,临终病人更应得到人道的关怀与照顾,对临终病人要充满爱心、关心和同情心,理解临终病人,尊重他们的权利与尊严,其中尤其要尊重病人选择死亡的权利。对欲生不能且极端痛苦、难以忍受的临终病人,尊重他们选择死亡的权利,无疑也应视为人道主义的体现[17]。
4·临终关怀的组织形式
目前临终关怀的组织形式基本有四种[20]。
4·1临终关怀专门机构。具有医疗、护理设备,一定娱乐设施,家庭化的危重病房设置,提供适合临终关怀的陪伴制度;配备一定专业人员,提供临终患者服务。如上海南汇护理院。
4·2居家照料。医护人员根据临终患者的病情,每日或每周数次探视,提供临终照料。居家照料,对患者来说,在最后一刻能感受到家人的关心和体贴,减轻其生理和心理上的痛苦。对家属来说,能尽最后一份孝心。使逝者死而无憾,生者问心无愧。
4·3综合医院内附设临终关怀病房。利用医院内现有的物资资源,提供临终患者医疗、护理、生活照料,避免临终患者及家属产生被遗弃的不良感觉。
4·4综合医院里散在各科专用病床。充分利用病房的条件,为临终患者提供单间或双人间病房,尽可能满足患者的要求,使患者舒适[20]。
5 临终关怀的护理内容
5·1控制疼痛:临终关怀不是消极地等待死亡,而是采取有效措施减轻病人的疼痛。临终病人往往要经受疼痛的折磨,特别是癌症患者,疼痛发生率为36%~75%,且随死亡临近而加剧[21]。对于晚期癌症病人, 80%~90%伴有不同程度疼痛[23]。护理中不仅需要观察疼痛性质、部位、程度及持续时间,而且应该采取有效措施控制疼痛[23]。可明显提高病人的生活质量[24]。其具体止痛措施如下:
5·1·1药疗:WHO建议应用三阶梯疗法止痛。第一步止痛,选用非麻醉性镇痛药,如阿司匹林。第二步止痛,选用弱麻醉性镇痛药,如可待因、强痛定等。第三步止痛,选用强麻醉性镇痛药,如吗啡、哌替啶等[7]。对于持续剧烈疼痛,用肌注止痛药不能缓解的病人,可经皮下或硬脊膜外腔安置镇痛泵,持续给镇痛药,使疼痛降至最低程度。若患者选择药物止痛,应把握好用药的时间,选择恰当的剂量和给药方式,注意观察用药后的反应[25,26]。
5·1·2音乐疗法:音乐能直接影响病人的情绪反应。优美婉转的乐曲对人体各系统均可产生良好的生理效应,使人感到轻松愉快,情绪稳定。此外,通过音乐传达的一种美的感受还能帮助病人分散对疼痛的注意力,缓解疼痛[27]。
5·1·3针刺止痛:用针刺疗法缓解晚期癌症及各种疾病所致疼痛,其疗效极佳。它通过刺激人体特定穴位,促进人脑分泌内阿片肽而产生镇痛效果。它能减轻疼痛强度却不足以引起快感,所以就不会使人对针灸产生成瘾依赖[27]。
5·1·4其它:如松弛术、护理人员采用同情、安慰、鼓励法及与患者交流、稳定情绪,并适当引导使其注意力转移也可减轻疼痛[7]。
5·2临终病人的心理护理
护士要做好临终病人的心理护理应注意心理调理四要素[28],即良好的医患关系是心理调理的前提,医生护士与病人家属的默契配合是实施心理调理的基础,正确掌握病人的心理特点是心理调理的关键,帮助病人正确认识疾病,积极配合诊断及治疗,激发病人潜在的生存意识,提高机体的抗病能力是心理调理的核心。要尊重病人自己的选择,让其安详、宁静地离开人间[29]。护士要多与病人接触、沟通,设身处地理解病人内心的悲痛,通过语言、表情、目光交流、亲切问候等方法,在一定程度上能减轻临终病人的悲痛、恐惧心理,激起求生的信心,提高生命质量[30]。
5·3创造家庭式良好的休养环境:据报道,在德国临终关怀医院,每间病房都备有电视、书报,每张病床都配有电话、收录机、衣柜、桌椅,到处可见鲜花、绿色植物。对病人物品放置不作硬性规定和限制,允许病人在墙上粘贴自己喜欢的画、工艺品、像片等,使病人在舒适、温馨的家庭式环境中度过有限的时光[31]。条件允许的情况下,尽量提供单间病房[32],让临终病人在弥留之际,充分享受到人的尊严和社会、家庭的温暖,帮助病人建立最佳的心理状态,减轻痛苦,同时便于抢救护理。鼓励家属经常探望[33],让病人有更多时间和亲人相聚,互相安慰。
5·4做好基础护理:临终病人多有循环和呼吸衰竭,或同时伴有多器官功能衰竭,或处于昏睡、昏迷状态。加强病情观察和基础护理,定时为病人翻身、保持床
