护理文书质控管理是项严肃而重要的工作, 各级护理人员均应高度重视, 克服护理文书书写中的随意性, 保证其客观性、真实性、 准确性、 及时性、 完整性提高护理记录的科学性和规范化程度, 将护理文书缺陷降到最低。
1 强化护理文书法律意识教育
随着人们法律意识的提高患者用法律武器, 衡量医疗行为和后果的意识不断增强, 而护理人员法律意识普遍相对滞后,使护理记录仍缺乏应有的法律敏感性, 因此应将法律意识教育纳入护理工作的始终。将护理法律法规教育纳入在职护士的继续教育中, 认真学习讨论 《护士管理办法》 、 《医疗事故处理条例》 等。相关政策法规性文件, 使护士深刻领会其中的重点内 容和要求, 其教育应体现其持续性、 针对性及实效性, 从而增强护理人员的职业法律意识, 明确法律与护理工作的关系, 提高护理文书书写中运用法律的能力, 强化对患者负责和自我保护意识。
2 规范护理文书标准
根据 《辽宁省病历书写基本规范》 、 《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》 中护理文书书写要求, 统一护理文书书写规范, 首先护理部有计划, 分层次组织护理人员认真学习相关文件, 对照分析新规范与现执行标准中的相同与不同之处, 深刻领会其实质内容, 使护理人员对新规范的指导方向有一个清晰的认识与理解, 为进一步的临床实施奠定良好的基础, 其次在临床实际动作中, 针对发现的 “规范” 中无明确规定的新问题,尤其是易引起医疗纠纷的漏洞, 应遵循科学性、 合理性、 可行性的原则[1 ], 经过反复论证, 查寻住所, 结合实际 由护理部统一制订书写标准, 并根据具体情况及时做阶段性的补充说明, 使护理记录不断完善, 例如制订重患及一般患者记录单、 体温单, 长期医嘱单、 临时医嘱单书写标准, 根据专科需要新制订血糖、 血压测量记录单, 同时要特别强调新规范中的重点内容。如重要护理护理操作时应履行的告知义务, 抢救患者 6 h 内及时补写抢救记录的要求, 对易发生医患纠纷等特殊情况应及时、 据实书写护理记录等等, 以增强护理工作预见性, 防患于未然。
3 建立健全护理文书质控体系
3 . 1 严把书写关 临床护士按标准及时, 准确据实书写护理记录, 并能做好自我质量检查和质量缺陷的自我纠正。
3 . 2 严把互控关 各班护士相互之间的质量检查与质量缺陷的纠正。
3 . 3 严把联控关 对于转科或借床患者的护理记录。科与科之间要做好联控, 出现问题及时纠正。
3 . 4 严把监控关 (1)护士长要认真做好指导检查, 严把出科关, 做到未经检查的文书不出科; (2)护理部对以上各环节进行定期与随机的质量检查, 即每个科室每日每季均有文书相关检查做记录, 对阶段性出现的问题有针对性的做好随机抽查并有记录。
3 . 5 严把终末 质量关 病案信息统计科负责护理文书检查的护士长, 对已出科的护理文书做最后的终末检查, 查缺补漏, 将出现的质量缺陷及时反馈给相关科室以利于及时纠正。有效的运用自控、 互控、 联控、 监控相结合的管理方法, 将使护理文书质量缺陷降至最低点。
4 加强医护交流避免医护记录不符医疗护理记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而 产生的[2 ]。当出现医疗护理记录不符时, 护士应重新收集资料并与医生进行核实以保证医疗护理记录的相符性, 为进一步的诊疗提供准确住所, 同时也避免纠纷的发生。
5 认真做好持续质量改进的跟踪管理
ISO 9000 质量论证标准要求对环节管理过程中出现的问题均应采取持续改进的纠错方式, 使问题得以彻底解决。
遵循以上标准, 对临床工作中出现的护理文书缺陷有针对的进行原因分析, 提出整改措施, 并跟踪措施落实情况, 做好详细记录, 利用护士长例会及护理质量控制会对护理文书质量缺陷进行点评分析, 将检查结果与科室护理质量管理考 核挂钩, 与护士长年终考评挂钩。
【参考文献】
[ 1 ] 任泽娟, 李林. 加强护理文书质控防范护理纠纷[J ] . 护理学杂志,2002, 17 (8) : 619 .
[ 2 ] 苏晓丽, 赵丽, 王彩琴. 规范化医护耦合性行为减少医疗纠纷[J ] .实用护理杂志, 2002, 18 (1) : 71272 .
