近年来,颅脑外伤后出现精神障碍的鉴定案例明显增加,其中大多数是交通事故,也有部分是殴斗事件;当出现精神障碍时常涉及伤残程度评定及经济索赔。鉴定结论出现分歧也是经常的事,分歧内容包括脑外伤事实的确实性、因果关系及伤残程度评定等。为了提高鉴定结论的一致性,本文着重就因果关系问题提出看法,供同道参考。
一、关于因果关系的类型
在鉴定实践中,各学者提出的名称及概念并不完全一致,需要注意。
有人将因果关系分为, (1)直接因果关系:指外伤性因素直接作用于健康脑部,致脑的解剖学结构受到破坏,并导致出现精神障碍。(2)间接因果关系:又可分为,①诱因:外伤性因素促发潜在性病变显现;②辅因:外伤性因素在疾病过程中起辅助作用;③其他:即所谓“节外生枝”关系,指外伤后又介入了第三人的行为,或者介入行为人本身的行为,或者介入了自然因素、医源论文性因素等造成了进一步损害。头颅外伤后产生抑郁情绪,跳楼自杀导致脑外伤性痴呆;轻度脑外伤患者在医院治疗过程中,可因医疗因素或者自身抵抗力不佳而致感染性精神障碍等。(3)无因果关系[1]。
也有人把因果关系分为下列几种, (1)因果相关:伤害对精神障碍发生有直接或间接的致病性作用;又分为,①直接因果相关:伤害对精神障碍有直接的、决定性作用;②间接因果相关:伤害对精神障碍的发生起间接性作用,如受宠孩子的意外车祸,使母亲发生急性应激性精神病等。(2)条件相关:伤害使潜在的病理显现或加重,即上述的诱因或辅因。
(3)无相关[2]。
由于间接因果关系的概念及内容不十分统一,所以在实际操作时最好能提出较具体看法,笼统的意见有时会产生理解上的不一致;又因为直接因果关系的评定结论是一个非常严肃的问题,所以评定时要注意客观性、科学性和严谨性。
二、关于颅脑外伤因果关系鉴定的步骤宜分以下几个步骤进行:
1.确定脑外伤的存在及其严重程度:头颅和脑虽然是“唇齿相连”,但并不等同。有的人头皮撕裂、血流满面,但不一定脑部受伤;而有的人虽头颅完好,脑部却有严重损害。
脑外伤存在的重要标志是有无昏迷,再根据昏迷时间长短及实验室检查发现,决定损伤的严重程度;精神障碍的严重程度并不一定与脑实质损害程度相并行。因此,在诊断时必须持有受害人的原始急诊病史及检查资料,不能与其他精神疾病的诊断一样,仅依赖于家属所供给的病史。实验室检查必须进行动态比较,包括受伤当时及以后随访的资料(如脑电图、CT、MRI等)。
2.注意脑外伤部位与精神障碍类型的联系:据神经生理学研究,大脑各局灶部位损害,与精神活动障碍存在联系;因此在进行颅脑外伤因果关系鉴定时,必须将所发现的精神障碍类型与大脑损害部位联系起来,例如常见的额叶损害时,患者可出现智能和人格改变,如情绪欣快,不知羞耻,对人对己不关心,精神活动迟钝,记忆减退,缺乏进取心;颞叶损害时,患者可见智能障碍、情绪症状及人格改变,双颞叶损害可产生遗忘综合征;顶叶损害时的精神症状,较额、颞叶病程轻且少见,但任何一侧顶叶损害均可导致视觉空间及定位障碍;枕叶损害则较少引起精神障碍;脑中线深部损害可产生遗忘症,间脑及脑干损害时也可产生情绪变化及额叶损害时的类似症状。
尽管如此,神经功能定位十分复杂,而且两侧半球存在复杂的联系,所以遇到具体病例时要结合有关实验室发现进行细致分析。
3.评定因果关系: (1)直接因果关系:器质性的障碍要符合下列条件,即存在严重脑外伤、神经系统及实验室检查有阳性发现、精神障碍表现与实验室的神经定位发现相一致,如脑外伤性智能障碍和人格改变、遗忘综合征、脑外伤性精神病、脑外伤性癫痫等。功能性的障碍如轻度脑外伤后的应激性精神障碍。(2)间接因果关系:包括脑外伤诱发的癔症、神经症、精神分裂症、情感性精神障碍及个体素质不健全基础上发生的脑外伤后应激性精神障碍等。
三、关于鉴定中的特殊问题及注意事项有下列建议:
1.脑震荡后综合征的情况比较复杂,既包括现代科学上的未决问题又包括人为因素的干扰。有研究发现,脑震荡者虽然外伤后昏迷时间不长,但实验室及神经心理检查仍可发现有病理性损害存在,因此认为存在一定器质性基础。由于这些人的赔偿心理一般较强烈,因此在确定因果关系时要慎重对待。理论上虽然如此,但在实践工作中当前仍按有关标准进行操作。
2.为使评定工作更加科学和客观,尽可能地充分运用现代的实验室手段,包括脑电图、影像学检查和心理学测定。
3.进行充分调查,了解被鉴定人受伤前的智能、人格特征和精神状态,对确定因果是直接的还是间接的有重要意义。
4.必须充分了解这类病例的疾病获益心理机制在疾病发生、发展和转归中的重要作用。
5.由于精神科医生知识的局限性,在对这类案例进行鉴定时,邀请其他学科的专家(如神经外科、放射学和法医学等)论文一起会诊,常是有益的。
6.恰当地使用诊断名称,例如脑外伤性或脑外伤所致与脑外伤后精神障碍之概念不同,前者说明有因果关系,后者仅说明在发病上有时间联系。例如在鉴定中经常遇到这样案例,临床上有脑震荡史或并无脑外伤证据,之后出现了精神障碍或癫痫发作,回顾过去却并无此类发作,因果关系评定有下列几种情况: (1)有确实的脑震荡史,之后出现神经症样表现,可诊断为脑震荡后综合征(F07. 2, CCMD-3)。
(2)外伤后出现了应激相关障碍的临床表现,仍可诊断为急性或创伤后应激障碍,因果关系可结合有关条件评定为直接或间接。(3)外伤后出现精神病性症状或癫痫发作,无法证实与脑外伤关系,可诊断为精神病性障碍(F29; F99)或癫痫,并注明“颅脑外伤后”,以示两者存在时间关联,并不确定其性质。
参考文献
1范利华,吴军,牛伟新,主编.损伤与疾病的法医学鉴定.北京:法律出版社, 2000. 5-7.
2郑瞻培,编著.司法精神医学基础.上海:上海医科大学出版社, 1997. 44-45.
