轻度脑损伤所致精神障碍的法医学鉴定常引起以下争论,一是轻度脑损伤是否可引起器质性精神障碍;二是轻度脑损伤与非脑损伤所致精神障碍的鉴别。前一个问题涉及伤者合法权益的保障,而后一个问题则关系到刑事案件或民事纠纷的公正处理。
本文定义的轻度脑损伤是指颅脑创伤后格拉斯哥昏迷量表评分为15~13分,伤后昏迷时间短于20 min。
一、轻度脑损伤可引起器质性精神障碍
传统的观念认为,轻度颅脑损伤只会引起暂时的脑功能障碍,无肉眼可见的器质性损害。但近些年的许多研究结果表明,轻度脑损伤可引起器质性精神障碍。我们脑损伤研究组(包括张金响、陈敏、张伟、霍克钧等医师)近年来进行的一系列临床观察结果,支持后一种观点。
1.轻度脑损伤可引起多种精神障碍:受城市交通事故处理部门委托,本研究组于2002年4—12月为交通事故中有颅定制论文脑损伤者进行脑电地形图(BEAM)检查。共研究了159例因交通事故引起不同程度脑损伤所致的精神障碍患者,其中轻度脑损伤78例,出现精神障碍者49例(63% ):包括遗忘综合征及人格改变者各12例(各占15% ),神经症样综合征11例(14% ),抑郁障碍10例(13% ),精神病性症状(幻觉症)4例(5% )。与中度(52例)和重度(29例)脑损伤者比较,轻度脑损伤者精神障碍发生的频率虽较后二者[分别为71% (37例)和93% (27例)]为低,但不可忽视。
上述各种精神障碍均符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)中器质性精神障碍的临床诊断标准。
为了进一步说明轻度脑损伤所致精神障碍具有器质性损害性质,本研究组对这类脑损伤患者在脑损伤治疗终结后,进行了神经心理、电生理和脑影像等检查。
2.轻度脑损伤可引起广泛的神经认知功能障碍:本研究组对159例脑损伤患者进行神经认知功能检测。检测项目包括:韦氏智力测验中的知识、算术、数字符号、木块拼图、数字广度,以及逻辑记忆、视觉再生、REY图形临摹、词汇流畅性、Stroop测验、连线测验、威斯康星卡片分类测验(改良版)等12种神经心理测验;检测内容包括受检者的智力、记忆、注意、言语运动和执行功能等,这些神经认知功能的解剖部位主要是额叶和颞叶。结果表明, 78例轻度脑损伤患者与68名正常对照组比较,除数字广度外,其余检测结果的组间差异均具有统计学意义,即轻度脑损伤患者在治疗终结时,仍然存在广泛的神经认知功能损害,但与中度和重度脑损伤者比较则相对较轻。
3.轻度脑损伤的电生理改变: 78例轻度脑损伤患者的BEAM正常或轻度异常者51例(65% ),有轻度~中度异常(介于轻度异常与中度异常之间,即较轻度异常为重,但较中度异常为轻)者19例(24% ),有中度异常者8例(10% ),其异常率为35%;与中度脑损伤的BEAM异常率(31% )相近,但低于较重度脑损伤BEAM的异常率(59% )。
4.轻度脑损伤的脑CT和(或)磁共振(MRI)改变: 78例轻度脑损伤患者中有阳性发现者50例(64% ),但均低于中度和重度脑损伤患者的CT和(或)MRI阳性率(分别为92%和93% )。
在轻度脑损伤患者中,尽管脑影像和脑电生理检查只显示部分患者有可见的脑结构和脑电异常,但神经心理检测结果显示的神经认知障碍则是广泛而持久的。
二、轻度脑损伤与非脑损伤所致精神障碍的鉴别
1.原发性脑损伤的确认:是否有原发性脑损伤,是鉴别脑损伤与非脑损伤所致精神障碍的前提条件。在确认原发性脑损伤时,必须有头部遭受重力打击的证据及被打击后出现意识障碍的证据。在轻度脑损伤时,意识障碍不一定很明显,有赖于其他颅脑损伤证据的收集,如:头部受打击后出现的颅脑损伤的征象(诸如头皮裂伤、颅骨骨折、脑脊液漏、血性脑脊液等)或神经体征、急性脑病综合征,以及癫痫发作等。其中CT和(或)MRI的阳性发现有助于脑损伤的确认。
本组159例患者的原发性脑损伤均经交警在事故当场予以确认,有格拉斯哥昏迷量表评分和昏迷时间记录,并及时做了头部CT和(或)MRI的脑影像检查,留有可靠的医学证据。
2.脑损伤与精神障碍因果关系的确认:这种因果关系的确认往往是法医学鉴定中更为困难的一步。本组病例是通过如下几点进行确认的: (1)时间上的紧密联系。应先确定精神障碍的发生必须是在脑损伤之后,且与脑损伤在时间上密切相关。二者之间没有明显的、长时间的、无症状间歇期。
(2)脑器质性损伤的证据。颅脑损伤的临床征象和神经体征与精神障碍同时存在。(3)脑CT和(或)MRI的改变。这对器质性精神障碍的确定有重要作用;但需要注意的是,在本组52例中度和29例重度脑损伤者中,仍分别有8%和7%的患者其CT和(或)MRI检查结果为阴性。脑CT和(或)MRI的阴性结果,虽然未能显示这类患者有较显著的脑形态异常,但并不能否定其脑实质损伤的定制论文可能。而脑电生理、神经心理检测,以及脑器质性精神障碍,可以从另一方面显示其脑实质有损害。(4)脑电生理的改变。BEAM有中度异常改变,提示有器质性脑损伤可能,应做进一步检查;轻度异常则诊断价值不大。(5)神经心理检查。在脑影像和电生理检查结果均为阴性时,神经认知功能障碍应考虑作为脑损伤的重要证据之一,特别是多项检测结果与临床观察一致时有重要诊断意义。此外,还应注意临床症状有无夸大或歪曲,如果有临床症状的明显夸大或歪曲,特别是在有索赔的要求时,应特别注意伪装的识别。
