循证医学是一门通过遵循科学证据、结合实际、注重实效来实现临床决策的科学,其中证据是循证医学的核心问题。近10年来,随着其理论和方法的逐渐发展和完善,循证观念已对临床医学的医疗决策产生重大影响,并渗透到医学相关学科。法医学作为医学的一个重要分支,其理论及技术均源于现代医学科学,因此随着循证医学理念在现代医学中的广泛认知与实践,法医循证医学亦日益受到重视。近年来,法医学鉴定的委托越来越多、越来越复杂,对其鉴定要求越来越高。法医学鉴定的循证医学实践对于保证鉴定结论的科学性、同一性、准确性具有重要意义。
1 循证医学的发展
循证医学的实践,最早记载于中国。宋代《本草图经》
提出应用人体试验验证人参效果;清代乾隆年间《考证》
则第一次提出了考证古代医书的循证思维; 1948年英国学者为验证链霉素治疗肺结核的疗效,首次开展了临床随机对照试验(RCT); 1979年英国流行病学家Archie Co-chrane提出应对共同关心的疾病及疗法在世界范围内收集质量可靠的RCT进行分析评价,评估其疗法的有效性。
1982年Thomas Chalmers提出累计性Meta分析概念;1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果提出了较全法医学论文面的系统评价体系; 1992年加拿大David Sackett在长期临床流行病学实践的基础上,正式提出了明确的循证医学概念; 1992年底英国国家卫生服务中心(NHS)在牛津成立了以Cochrane命名的英国Cochrane中心(UK CochraneCenter); 1993年成立了国际Cochrane协作网,制作、保存、传播和更新系统评价,为全世界提供可靠的研究证据服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。1997年7月我国正式成立了中国循证医学/Cochrane中心,不断地收集各国的临床资料,通过互联网及其他媒介为医务人员临床的诊疗及卫生部门决策提供参考依据。
2 法医学鉴定与循证医学
循证医学(evidence-based medicine, EBM),也称实证医学,是一门通过正确利用当前的最佳研究证据、合理分析临床资料来制定医疗决策,规范医疗行为,提供经济、高效医疗服务的科学。2000年David Sackett再次将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据,结合医生个人专业技能和临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合作出医疗决策”的科学[1]。EBM强调在证据、医生经验、技能和患者价值三者结合的基础上,其使用的证据应为当前最佳的研究证据。
证据是EBM的基石,遵循证据是EBM的本质所在。
在法医学鉴定中证据始终都是根本性的核心问题,遵循最佳研究证据是法医学鉴定科学决策(即作出鉴定结论)的技术要求和学术依据,也是鉴定结论科学准确的根本保证。循证医学的理念、方法与法医学鉴定实践的客观要求具有高度的一致性,两者的结合可以充分保证法医学鉴定实践中鉴定决策的经济高效、规范同一、客观准确。
3 循证医学在法医学鉴定过程中的运用
3·1 法医学鉴定循证医学实践的前提条件高素质的鉴定人、可靠的最佳研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及必要时被鉴定人的参与是法医学鉴定循证医学实践的前提条件。
首先,法医学鉴定人是法医学鉴定循证医学实践过程的组织者和实施者,是法医学鉴定循证医学实践的主体,是最积极的能动性要素。在法医学鉴定循证医学实践的过程中,作为一名合格的法医学鉴定人必须具备以下素质:
①扎实的医学知识和敏锐的洞察力。能在案件错综复杂的各种信息中快速发现矛盾的焦点,提出核心问题;②熟练的文献检索技巧与分析能力。能根据提出的问题在大量文献中的快速搜寻、综合法医学论文分析,找到符合要求的当前最佳研究证据;③丰富的鉴定经验与自我更新能力。根据当地、当时的具体情况作出合理的推断,及时提出简洁、核心的问题,尽量少走弯路。同时也能根据实际变化随机应变,不断总结、积累新经验、新知识;④综合分析、准确判断的能力。能将收集到的最佳的研究证据,结合其他实际信息通盘考量,作出准确的鉴定结论;⑤规范总结、科学评估的能力。能对使用证据的结果,按通行标准(系统评价体系)进行评估,形成新的证据,实现更广泛的共享[2]。
其次,可靠的最佳研究证据的获取是整个循证医学实践过程的核心环节。最佳研究证据是指通过临床流行病学的原则及相关的评价标准,经综合分析、科学评价后获得的新近、真实、可靠的高质量研究成果。目前根据其来源、科学性和可靠程度将证据分为5级,其中国际公认的RCT所作出的具有同质性的系统评价是最有效、最可靠的证据(1级,即金标准)。
其3,临床流行病学的基本理论和研究方法是实践循证医学的学术基础,各种证据评价及结果评估均有赖于此。
如目前循证医学国际Cochrane协作网系统评价主要采用的RCT、定量系统评价采用的Meta分析(荟萃分析)等都以临床流行病学的基本理论和研究方法为基础。
此外,被鉴定人的参与常常也是法医学鉴定循证医学实践的重要环节。如在伤残的听力或视力鉴定中,必须得到被鉴定人的真诚合作。
3·2 法医学鉴定循证医学实践的基本过程法医学鉴定循证医学实践的基本过程就是根据循证医学的基本理念,应用最新、最佳、最可靠的研究证据,结合鉴定人的专业技能、实际经验和案例具体情况,作出科学的法医学鉴定结论的过程。主要包括提出问题、检索证据、评价证据、结合实际经验与最佳证据作出鉴定结论以及效果评价5个步骤。
3·2·1 提出问题。全面、系统地占有并分析案例资料,在错综复杂的信息中快速发现矛盾的焦点,抓住核心,提出有待解决的关键问题。如医疗纠纷的死亡鉴定,可从相关疾病预防、病因、诊断、治疗、预后等诸多方面最有可能的致死性因素,以及该因素所涉及的研究对象、采用的措施、可比较的方案、关心的临床结果等加以入手,提出最简洁、最直接、最核心的问题以检索相关文献。提出的问题反映案件本质的客观程度,直接影响到检索最佳证据的效率,提出的问题越简洁、客观,就越容易达到事半功倍的效果。
3·2·2 检索证据。通过各种渠道获取最新最佳研究证据。
以往我们获取最新研究信息的渠道常常是咨询上级的鉴定人、查询教科书和医学期刊等。但是法医学鉴定的循证医学实践所要求的最新、最佳的研究证据往往需要国际公认的RCT作出的具有同质性系统评价的证据,因此必须从经过严格系统评价的刊物或电子网络中去搜寻相关的文献资料。
目前与循证医学网络资源丰富,相关网站有5000个以上[3],领域广,内容多。由于法医学鉴定涉及到医学的各个领域,相关信息均可有效利用。其中以Cochrane协作网(Cochrane Collaboration, CC. http: //www. cochrane.
org)最具规模和影响力[4]。其主要成果Cochrane协作网系统评价资料库(CDSR)以电子出版物的形式发表于Co-chrane Library。协作网可以免费查询和浏览Cochrane Li-brary的系统评价摘要。在循证医学期刊方面,如ACPJournal Club (http: //www. acpjc. org/); Bandolier (ht-tp: // www. jr2. ox. ac. uk/bandolier/); EBM Online(http: //ebm. bmjjournals. com); Journal Club on theWeb (http: //www. journalclub. org/)等多数均可免费获得全文。其他相关专业网站,如Clinical Evidence (ht-tp: //www. clinicalevidence. com ); BETs ( http: //www. bestbets. org); The TRIP Database (http: //www.
openvv. com); Oxford2center for Evidence BasedMedicine (http: //www. cebm. net); National GuidelineClearing house (NGC) (http: //www. guideline. gov)等也可获得相关的可靠证据。
3·2·3 评价证据。法医学论文对于检索到的研究证据应采用临床流行病学的质量评价标准对其真实性、可靠性和实用性进行评价,不可盲从[5]。不同研究类型的文献资料有不同的评价方法。如在因治疗措施不当致残引起医疗纠纷的相关研究中,其证据评价应考察研究对象随机分配与否、研究对象失访与否、失访病例的处理恰当与否、测量结果采用盲法与否等。
系统评价(包括荟萃分析)是循证医学研究的最重要的基本方法,在阅读及使用任何非Cochrane等公认的系统评价组发表的系统评价时均应质疑其评价的系统性[6]。目前循证医学的证据评价根据其来源、科学性和可靠程度将证据分为5级,其中国际公认的RCT作出的同质性系统评价是最有效、最可靠的证据(1级,即金标准),若无金标准证据可依次使用其它级别证据作为参考依据,但可靠性依次降低。法医学鉴定要真正做到科学、准确,就应使用当前最佳研究证据,并不断更新,保证其适用性,即兼顾研究证据的品质(新颖性、科学性)与实用(经济成本、试验条件等)[7]。
3·2·4 根据最佳研究证据结合鉴定经验和具体情况作出鉴定结论。将收集到的经过评价的最佳研究证据与法医学鉴定人丰富的实践经验有机地结合起来,根据案例的实际情况综合分析、通盘考量,作出科学、准确的鉴定结论。一方面,在强调最佳研究证据的核心
