在当前的人身损害诉讼需要进行司法精神病鉴定的案例中,大致包括两类情况,第一类是因交通事故、工伤和其他生活事件造成的脑实质性损伤,出现脑器质性精神障碍;第二类是无脑实质性损伤而出现功能性精神障碍。其中在功能性精神障碍中,应激相关精神障碍是人身损害赔偿案鉴定中常见的一种精神障碍,也是在评定纠纷事件中最为复杂的案例,因此有必要对该类障碍鉴定的相关问题进行深入探讨。
一、司法精神病鉴定的目的
通常办案机关在人身损害赔偿案的司法精神病鉴定(以下简称此类鉴定)申请中,首先提出的要求是明确被鉴定人是否患精神障碍及其与纠纷事件的因果关系,以及精神障碍的预后需要治疗多长时间和能否治好等。其目的是依据因果关系以明确该民事事件中被告人的过错或责任的大小,并依预后治疗时间的长短确定赔偿的多少。为此,首先要明确几个关系的意义。
1.法律意义的因果关系:办案机关所要求的因果关系,不是一般哲学上的因果关系,其实质是一个法律概念帮写法医学论文的因果关系。如同在刑事案件的司法精神病鉴定中,确定犯罪嫌疑人是否患精神障碍及作案时的责任能力;在民事案件中当事人是否患精神障碍及行为能力一样。这里的“责任能力”和“行为能力”都是一个具有法律意义的概念。因此,在人身损害赔偿案中的因果关系也是一个具有法律意义的概念。
这种法律上的因果关系,是指作为某种原因的行为必须具有损害结果的可能性,即在该行为中存在可能发生损害结果的客观根据,这是具有因果关系的必要前提;同时,只有当具有上述特征的某一现象已经合乎规律地引起某一结果发生时,才能确定该现象与发生的结果之间具有因果关系。很显然,对人身损害赔偿案中因果关系的评定,应符合法律上的因果关系界定。这个因果关系的评定确定了致害人对损伤结果的所负责任的大小及赔偿的多少。
2.损伤与精神障碍发病的关系:在此类鉴定中,根据办案机关的目的和要求,需要解决的问题是损伤(即纠纷事件)与应激相关精神病发病之间的关系。这个关系的确定,实质上服务于民事赔偿责任的大小,即纠纷事件与应激相关精神障碍发生之间关系的大小,从而也就确定了致害人赔偿责任的大小。显而易见,对这种关系的描述,应该反映出纠纷事件与该类精神障碍发生之间关系的大小或程度的大小。
3.转归与精神伤残的关系:根据办案机关的要求,除要鉴定纠纷事件与精神障碍之间的关系,还要对其治疗及转归(即预后)做出评定,这实质上是服务于民事赔偿数量的多少。因为病程时间的长短和转归的不同,给受害人造成的损失也就不同,致害人所承担的赔偿数量的多少也就不同。这里既涉及到精神损伤的程度,也涉及由此造成的精神伤残的程度问题。
二、纠纷事件与应激相关精神障碍之间的关系评定
近十年来,对纠纷事件与精神障碍发生之间的关系描述不尽相同。现阶段在司法精神病学界使用的具体描述大致有三种, (1)因果关系描述:有直接因果关系、间接因果关系(诱因、转因)和无因果关系; (2)相关描述:有直接相关、间接相关和无关; (3)有关描述:有直接有关、间接有关和无关。由于所有这些描述都缺乏明确的界定,因此对同一案件的数个鉴定可能出现不同的描述。在评定精神损伤的程度上,人们试图用躯体损伤评定的标准,即以“重伤”、“轻伤”
和“轻微伤”等来评定精神损伤程度。为能恰当地反映纠纷事件与精神障碍之间的关系,应从应激相关精神障碍这一类障碍的性质入手,包括病因学和转归。
1.疾病的性质:应激相关精神障碍不是一个单独的疾病单元,它涉及一大类与社会心理刺激因素有关的精神疾病。
但在现行的精神障碍诊断分类系统中,不同的诊断系统涵盖的内容、所用的疾病诊断名称不尽相同。从病因学的角度看,这类精神障碍有其共同的特点,即主要是由心理社会(环境)刺激因素而引起的异常心理反应,包括精神病性和非精神病性反应。对该类精神障碍的病因学分析,是评定纠纷事件与应激相关精神障碍发病的客观基础;此外,还与患者个体心理素质、应激方式、生活经验和躯体状态等因素有关。
在具体某一患者身上诸因素对发病所起的作用也是不尽相同。
2.预后或转归:由于个体的心理社会刺激持续的时间、心理素质、躯体状况、社会支持、赔偿获益心理等诸因素的不同,其病程和预后也有所不同,故对该类精神障碍的预后或转归的评定结果,应排除个体的心理素质、躯体状态、赔偿获益心理等对病程的影响,即以疾病的一般病程规律为基础,如诊断标准中所描述的急性应激障碍,通常在1个月内缓解(仅个别超过1个月)等。因患者的心理素质、躯体状况和赔偿获益心理而对病程产生的影响,不应由致害人承担赔偿责任。
三、应激相关精神障碍司法精神病学鉴定对策探讨
基于上述对诊断和心理社会刺激因素与此类精神障碍发病关系的分析,进一步探讨在现阶段对此类鉴定中如何恰当地解决这些问题。
1.诊断名称:对该类障碍的诊断名称,中国精神障碍分类与诊断标准、国际疾病分类及美国精神障碍诊断与帮写法医学论文统计手册等有着不同的描述,在司法精神疾病鉴定中对诊断名称的使用,可根据此类鉴定的目的和要求,以便于确定纠纷事件与该类障碍的关系、判断其严重程度和病程来进行选择,而不拘于某一个诊断系统。在具体处理时,可根据心理社会刺激的强度、个性缺陷的程度和临床表现进行选用。例如:
(1)心理社会刺激因素强烈而导致围绕心因的精神病性状态宜用反应性精神病。(2)心理社会刺激强烈、个性缺陷明显、临床表现则符合延迟性应激障碍,即用延迟性应激障碍;如符合适应性障碍,即用适应性障碍;如符合急性应激障碍,即用急性应激障碍;对不符合延迟性应激障碍,而以情绪焦虑、抑郁、躯体不适及睡眠障碍为主者,可归入神经症。(3)心理社会刺激强度一般、个性缺陷明显,并出现情绪焦虑、失眠、躯体不适等,仍归入神经症。因为,应激相关精神障碍在病因上强调的是剧烈的超强精神创伤或生活事件,而且这些表现的基础都是在神经症范畴内,只是由于赔偿获益心理的影响使情绪的表现稍突出而已。以上归类便于对纠纷事件与该类精神障碍发病关系的评定,即反应性精神病与纠纷事件的发病关系较密切;延迟性应激障碍虽心理刺激较强,但与患者的个性缺陷也有密切的关系;而神经症的心理社会刺激因素对发病的关系密切程度则较小,对社会功能影响亦较小。
2.关系评定:在人身伤害赔偿案的司法精神病鉴定实践中,目前常用的三种描述,即因果、相关、有关。其中每种描述在程度上均分为3级,如在因果的描述中,有直接因果、间接因果和无因果关系。首先,这种3级划分缺乏明显的界定;其次, 3级划分对确定纠纷事件与该类精神障碍的关系(即责任的大小)未免过于粗糙,易导致审判结果的不公平。
根据该类案例的鉴定要求,这种关系的评定是法律关系的评定;而符合法律关系的评定和描述是因果关系的评定和描述,故易用因果关系描述。但是,根据纠纷事件与该类障碍关系大小的实际情况,这种因果关系又应有所区别,可考虑引入“参与度”的概念,以区分纠纷事件与障碍之间的关系及其程度。这种以“度”的形式(即百分比)来评定损伤与障碍因果关系的方法在国内外都有应用,其中有的以5级,有的以11级来划分。
在现阶段,引入“度”的概念是一种可行的办法。理由如下: (1)这是由精神病学现阶段的发展水平所决定的,即许多精神障碍的病因学不明确,其发病可能与多种因素有关。(2)若把所有因素都加以考虑进行综合评定,会出现没有标准的评定,从而出现同一鉴定结论的不一致。由此导致的审判结果的不公平。因此,当人们超越了一种现状去追求公平时,实质上是没有公平,即只能是在现实基础上的相对公平,而没有绝对的公平。(3)在法律上现已实施的人体损伤等评定标准中,是以某一物理量代表某一等级,在未达这一物理量的损伤时则不能评定为该等级。例如,在《人体轻伤鉴定标准》中,如面部软组织单个创口未达3. 5 cm时就不构成轻伤;因此,在当前情况下,用“度”的方法来表示两者的关联程度不失为一种可行的办法。对上述几种与心因有关的精神障碍的参与度,可帮写法医学论文考虑如下:反应性精神病的心理社会刺激强烈,个性缺陷不明显,参与度为100%;延迟性应激障碍心理社会刺激强烈,个性缺陷一般,参与度为50%;急性应激障碍的个性缺陷明显,参与度为25%;神经症和适应性障碍的参与度为15%。
总之,人身损伤赔偿案的司法精神病鉴定中,纠纷事件与精神障碍关系、严重程度、预后关系的评定,是较为复杂且需进一步探讨的问题,需同道们共同研究,逐步达成共识,做出较客观的评定。
