本文是一篇医院管理论文，本研究通过现场调研，从全国的角度测算 2016 年我国糖尿病患者的疾病经济负担，包括直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担；采用案例分析法探究分级诊疗制度对糖尿病患者经济负担的影响情况；利用不完全信息静态博弈模型，从理论角度分析糖尿病患者经济负担缓解策略。
第一章 绪论
1 研究背景和意义
可持续的、比较性的疾病经济负担研究是卫生政策制定和计划实施的重要依据。随着疾病谱转变，慢性非传染性疾病已经成为社会和经济的沉重负担。过去几十年中，糖尿病的病例数和患病率都在迅速上升[1]，中国糖尿病管理面临着治疗率低、知晓率低和达标率低的严峻形势。糖尿病及其严重并发症导致的直接医疗卫生费用增加、劳动力衰退、有效工作时间减少等，给患者及其家庭带来沉重的经济负担。糖尿病早期筛查、早期诊断和生活方式干预的全生命周期健康管理可以显著降低致残率和病死率，能有效缓解疾病经济负担。明确各级医疗卫生机构功能定位和加强联合协作是确保患者全生命周期能够得到便捷、质量有保障、可负担的医疗卫生服务的前提。目前，根据有关标准，一般糖尿病的诊疗和管理都可以在基层医疗卫生机构进行。因此，世界卫生组织呼吁采取整个政府和全社会参与的方法，以控制糖尿病为共同目标科学规划医疗卫生服务体系和合理配置卫生资源。分级诊疗制度对于提高糖尿病患者生命质量和降低疾病经济负担十分关键。糖尿病经济负担研究也有利于优化分级诊疗制度和防控疾病发病趋势。
1.1 多重因素导致糖尿病严峻发展趋势
Ⅱ型糖尿病占所有糖尿病类型的90%（因此，本研究对象指Ⅱ型糖尿病[3]，主要在成人发病，但是目前也逐渐在儿童中发病[4]。糖尿病能造成机体的众多功能损伤，加大残疾和早死的风险，并发症包括高血压、糖尿病足、冠心病、中风、肾功能衰竭、视力减退和神经损伤等[5]。糖尿病患者早死的几率是正常人群的两到三倍[6]。糖尿病患病率不断增长，据统计，2014年，全球大概有4.23亿（9%）成人（18岁以上）患有糖尿病[3]，在1980年的基础上增加了3倍。更严重的是，目前全球没有任何国家的糖尿病患病率显示下降趋势（图1-1）。我国目前约有1.1亿糖尿病患者，每年因为糖尿病死亡的人数达到100万。我国糖尿病患病率呈爆炸式发展，1979年我国成人糖尿病患病率不到1%，2002年达到2.6%，2010年高9.7%，也就是十分之一的人患有糖尿病[7]。
2 研究目的与内容
本研究从全国的角度通过现场调查糖尿病患者的卫生服务利用情况和健康状况，测算 2016 年我国糖尿病患者的疾病经济负担，包含直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担；评估疾病经济风险；以镇江市为案例，分析了分级诊疗制度对糖尿病患者经济负担的影响情况；利用非完全信息静态博弈模型，从理论的角度分析糖尿病患者上下转诊过程中的疾病经济负担缓解策略。期望为今后有效防控糖尿病发展提供政策依据，为减轻糖尿病经济负担提供理论支撑，为决策者优化和全面推动糖尿病分级诊疗制度提供经验。主要研究内容：
第一， 糖尿病患者特征和卫生服务利用现状分析。本研究分析了被调查地区的糖尿病患者的人口和社会学特征；从患病年限、并发症和发现患病方式等角度分析了糖尿病患者的病史情况；描述了医疗卫生费用基本情况、费用结构、发展趋势，采用多重线性回归方法探索医疗卫生费用的影响因素。
第二， 糖尿病患者经济负担测算和经济风险分析。采用分步模型法测算糖尿病患者直接医疗费用、直接非医疗费用；运用人力资本法测量间接经济负担；采用 EQ-5D 量表调查患者的健康状况，借鉴日本的积分转化值，计算患者的健康效用值，从而测算无形经济负担；运用相对风险度分析糖尿病患者的疾病经济风险。
第三， 分级诊疗制度对缓解糖尿病患者经济负担的效果分析。以镇江市为典型案例，分析了实施分级诊疗制度前后糖尿病患者医疗卫生费用情况。采用两因素方差分析，探究糖尿病患者在各级别医疗卫生机构的次均门诊费用、次均住院费用于分级诊疗实施前后是否有差异性。
第二章 研究结果
1 糖尿病患病特征和卫生服务利用分析
本研究通过分析糖尿病患者的卫生服务利用数据，深入探究糖尿病患者的社会和人口学特征、病史情况、医疗服务利用情况以及医疗卫生费用情况。
1.1 人口和社会学特征
由表 3-1 可知，男性糖尿病患者占比 46.66%；女性糖尿病患者占比 53.31%，男性患者较女性患者少。这也与第五次国家卫生服务调查所得男性糖尿病患病率（33‰）低于女性糖尿病患病率（37‰）相吻合。糖尿病患者年龄跨度 10~85 岁，60 岁以上人口所占比最高，达到 62.84%；其次是 50~60 岁人口，所占 29.1%；40 岁以下人口所占比最低为 1.5%。由于老年人身体机能下降，老年人的糖尿病患病率和发病率最高。
2 疾病经济负担研究
2.1 直接经济负担
2.1.1 直接医疗费用
本研究采用从医疗卫生机构抽取糖尿病患者卫生服务利用数据和患者问卷调查相结合的方式获取直接经济负担相关数据。采用国内使用较多的分步模型法估计直接经济负担。计算方法如下：
年门诊费用=基层次均门诊费用*年基层门诊次数+医院次均门诊费用*年医院门诊次数
年住院费用=基层次均住院费用*年基层住院次数+医院次均住院费用*年医院住院次数
年直接医疗费用=年门诊费用+年住院费用+年自购药品或医疗器材费用
测算结果显示，2016 年，总体上，糖尿病患者每年直接医疗费用达到 7411 元，达到当年全国人均卫生费用的 2.5 倍。其中门诊费用 2321 元，住院费用 4664 元，自购药品或医疗器材费用 426 元，住院费用占绝大部分，所占比为 63%。分地区来看，农村地区糖尿病患者每年直接医疗费用 4652 元，城市地区 10627 元，城乡差异较大，城市地区的直接医疗费用是农村地区的 2.2 倍（表 3-7）。
第三章 讨论 ........................... 60
1 我国糖尿病患者经济负担形势严峻 .................... 60
1.1 人口老龄化将加剧糖尿病疾病经济负担 ...................... 60
1.2 医疗卫生费用不合理增长将加剧糖尿病疾病经济负担 .......... 61
第四章 政策建议 ............................. 66
1 推进糖尿病分级诊疗制度，促进患者有序就医 .................... 66
1.1 构建分级诊疗的全生命周期健康管理体系 .................... 66
1.2 完善分级诊疗激励机制 .................................... 66
小 结 ................................... 69
1 本研究的局限 ............................ 70
2 后续的研究方向 ..................... 71
第四章 政策建议
1 推进糖尿病分级诊疗制度，促进患者有序就医
1.1 构建分级诊疗的全生命周期健康管理体系
糖尿病早期筛查、早期诊断和生活方式干预的全生命周期健康管理可以显著降低致残率和病死率，能有效缓解疾病负担。明确各级医疗卫生机构功能定位和加强联合协作是确保患者全生命周期能够得到便捷、质量有保障、可负担的医疗卫生服务的前提。建立一套分工协作的全生命周期健康管理体系，患者接受家庭医生团队的疾病筛查和健康管理，在基层医疗卫生机构接受全科医生的诊断；严重并发症患者将及时上转到大医院，同时大医院将诊断明确、病情稳定、可在基层进行日常管理的患者下沉；患者全生命周期能够得到公平可及的预防、诊疗、生活方式干预等健康管理服务，从而促进康复、延缓并发症发生，提升患者的生命质量[88]。
1.2 完善分级诊疗激励机制
博弈结果得知，医院“愿意下转”和患者“主动下转”是医院受益最大和患者经济负担最轻的策略。为了促进医院“愿意下转”和患者“主动下转”，亟需构建具有内在动力的长效激励机制。第一，建立政府和市场的稳定补偿机制。根据医院实行分级诊疗制度后产生的业务收入损失和额外增加的成本进行高效科学定时的投入[63]。第二，加强医疗保障精细化管理，继续深化医保支付方式改革，加大医保对医院费用的监控力度，控制医疗卫生费用合理增长；建立适合不同级别医疗卫生机构的医疗保障合理化支付制度，加大不同级别医疗卫生机构的医疗保障的报销比例的差异化，合理提高患者在基层医疗卫生机构就诊的医保报销比例，从而引导患者主动进行基层首诊和下转。
小结
本研究通过现场调研，从全国的角度测算 2016 年我国糖尿病患者的疾病经济负担，包括直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担；采用案例分析法探究分级诊疗制度对糖尿病患者经济负担的影响情况；利用不完全信息静态博弈模型，从理论角度分析糖尿病患者经济负担缓解策略。研究结果显示，我国糖尿病疾病经济负担形势严峻。2016 年，我国糖尿病患者经济负担为年 10848 元，农村地区为 6450 元，城市地区为 15652 元。患者总经济负担达到 7290 亿元，占当年财政总收入的 1 个百分点。其中直接医疗卫生费用达到 4980 亿元，占当年卫生总费用的 12.1%。我国糖尿病患者年医疗卫生费用为 7411 元，是全国平均水平的 2.5 倍。我国糖尿病患者经济负担占人均可支配收入的 46%，我国糖尿病患者相对风险度为 2.29，糖尿病患者的经济风险高于平均水平。由此可见，我国糖尿病患者给个人带来巨大经济负担，因病致贫的风险高。人口老龄化将加剧糖尿病疾病经济负担。年龄是医疗卫生费用
