本文是一篇工商管理论文，本文的健康险核保流程优化方案虽然针对RT公司提出的，考虑角度和数据来源仅基于自身当前发展阶段，但其中也包含行业内普遍存在的问题，希望能对行业内其他同处于大力发展健康险的中小型寿险公司在做健康险核保流程优化时提供一定帮助。
第一章 绪论
1.1研究背景和意义
1.1.1研究背景
中国经济的发展自改革开放以来取得了举世瞩目的成就，近几年随着经济形势从高速发展转变为高质量发展，金融行业更加注重了可持续发展理念。十九届五中全会提出“发展绿色金融，支持绿色技术创新，推进清洁生产，发展环保产业，推进重点行业和重要领域绿色化改造”的政策指导，设立“建立绿色金融体系”的目标，对目前经济形势及发展定了主基调。2022年原银保监会要求银行保险机构全面贯彻新发展理念，着重指出了国内的保险机构应当重视自己公司本身的环境、社会和治理等方面表现，建立相关制度，积极发展金融科技，渐进有序减少碳足迹，最终实现运营的碳中和。保险公司是金融体系的重要组成部分，如何积极推进绿色金融体系建设，提升金融服务水平，成为当前亟待解决的问题。
保险业其产品和服务的特点决定了其在金融领域中具有独特的作用，除了产品和服务创新，通过数字化、网络化的管理模式，提高运作效率和服务水平外，还可以联合其他金融机构、企业和社会组织，共同推动金融科技的发展和应用，大力发展保险科技能力，促进保险业可持续良性发展。当前数字经济蓬勃发展，数字技术不断创新突破，为保险业数字化发展提供了良好的基础，伴随着新兴技术的发展，保险科技赋能将进一步推动保险业的发展。同时伴随着医学的不断进步，保险的产品也在不断增加，从以人的死亡为保障内容的单一寿险开始发展，到目前以健康为保障内容的医疗险、津贴险、意外险、重大疾病等多种类型产品都已非常成熟。这些健康险产品在投保的时候有一个非常重要的风险控制环节，保险公司需要类似医院的医生诊断病情一样，由核保人员进行专业识别判断是否可以承保或以何种方式承保，这就是核保环节。医疗行业在向AI医疗自动化诊断技术快速跃进，而保险公司的核保诊断工作仍停留在人工作业阶段，人工核保流程复杂、可掌握的医疗信息匮乏、保险科技发展欠佳等，都导致了核保工作依赖专业核保人员人工操作的程较高，也限制了健康险产品更高效的普及和推广。
1.2国内外研究现状
通过查阅总结国内外文献资料，国内外学者普遍认为流程的优化应在现有内外部企业资源和能力基础上，提供满意的产品或服务活动和过程。企业经营、管理、业务等的展开均将通过多种形式的流程得以体现，这些以固定模式制定的流程最终将成为公司提供给顾客的产品或服务。流程优化的核心是需要优化业务流程规则，大部分的企业可以利用信息系统来支撑流程的运作，也可以依靠信息系统的建设改良来优化企业内部的管理、业务运作到外部交易、客户服务全流程。
经过研读大量学者的研究成果，发现截止目前学者们对保险行业的承保环节有大量且深入的研究，在承保流程优化这一课题上有针对某一公司展开研究分析的，也有针对行业中某类型产品承保环节的技术层面去解决实际问题的，还有立足保险行业对中小保险公司群体进行发展分析研究并给出战略建议的。比如：利用流程再造理论针对企业整体运营的流程进行重置；利用六西格玛管理技术针对核赔环节进行优化等。但健康险核保环节的研究比较欠缺，尤其是当前经济形势及监管环境下的健康险核保流程优化研究较少。另外，在国外对核保工作研究大多建立在经济相对发达、市场环境成熟、信息化建设完善的背景下，而对发展阶段的中小型寿险公司在疫情后的经营研究、针对健康险核保流程优化的研究尚无。详细阅读国内外专家学者对流程优化理论及保险业流程优化项目的研究文献后，本文借鉴了一些观点并进行了总结。
第二章 基本概念及理论
2.1流程优化相关概念
流程优化是指通过重新设计和改进工作流程，以提高工作效率、降低成本和增加质量的过程。通过流程优化理论的分析、识别问题、设定目标、制定方案和实施监控等步骤，可以制定一个优化流程的方案，以实现流程简洁、智能化程度高、数据更安全等目标。在流程优化过程中，有许多不同的理论和方法可供选择，下面介绍其中的几个流程优化理论。
2.1.1流程优化理论介绍
六西格玛（Six Sigma）理论是一种通过最小化变异和减少错误来提高质量和效率的管理方法。该理论的核心是将流程中的不良率降至最低，以提高产品或服务的质量和效率。它采用DMAIC（定义、度量、分析、改进和控制）方法，对流程进行优化。
TOC（Theory of Constraints）理论是指通过寻找流程中的瓶颈，来提高流程效率的一种管理思想。该理论的核心是找到制约流程效率的瓶颈，并通过改进措施来消除这些瓶颈，以提高整个流程的效率。
PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环理论是一种适用于连续改进的管理方法。该理论的核心是通过不断循环计划、执行、检查和行动来优化流程，以逐步提高流程效率和质量。
BPMN（Business Process Model and Notation）理论是一种流程建模和表示语言。它可以帮助企业设计和管理流程，并提供一种通用的流程表示方式，以帮助不同部门和员工理解和执行流程。
Kaizen理论是指通过小改进来实现大变化的一种管理方法。它强调不断地寻找和改进流程中的小问题，以逐步提高整个流程的效率和质量。
2.2健康险核保相关概念
因本文主要研究健康险核保流程的优化，而健康险核保所涉的专业定义较多，以下是保险行业中寿险公司关于健康保险、核保、健康险核保及相关知识的梳理和归纳，这些概念知识点对于理解健康险核保业务流程具有重要意义。
人身保险是以人的生命或身体为保险标的，在被保险人的生命或身体发生保险事故或保险期满时，依照保险合同的规定，由保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险形式。人身保险包括人寿保险、意外伤害保险、健康保险等。
健康险是健康保险的中文简称，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
承保是保险公司承担风险、向客户提供保险保障的过程，包括对风险的评估、价格制定和签订保险合同等环节，通常意义上包含新契约出单、核保、收费及回访等环节。
核保是保险公司在承保前对客户提交的保险申请进行风险评估和审核的过程，以确定是否接受保单、保费以及具体保险条款等内容，包含寿险核保、健康险核保、意外险核保、年金万能险核保等。在寿险公司运营中，核保是盈利目标得以实现的核心方式，它是风险选择的过程，是寿险公司管理能力与状况的核心标志[23]。
第三章 RT公司健康险核保流程现状 ............................ 15
3.1 寿险行业外部环境介绍............................... 15
3.1.1 外部经济形势及寿险行业发展概况............................ 15
3.1.2 寿险行业内健康险核保的发展现状...................... 16
第四章 RT公司健康险核保流程问题分析 ............................ 25
4.1 健康险核保流程的步骤环节问题 ......................... 25
4.2 健康险核保流程的时效质量问题 ................................... 26
第五章 RT公司健康险核保流程优化措施 ....................... 47
5.1 基于DMAIC工具制定优化项目 ............................ 47
5.2 确定健康险核保流程优化方案 ......................... 49
第五章 RT公司健康险核保流程优化措施
5.1基于DMAIC工具制定优化项目
1.项目定义阶段D
寿险公司核保流程优化的目的首先是满足客户的需求，在此基础上也同时要满足提高核保效率、提升准确性，最大限度地保护公司本身和客户的权益。Define（定义）阶段便是需要明确优化的目标和范围，确定需要优化的关键指标，根据前章发现的核保流程步骤问题、核保时效问题，系统建设问题，核保服务问题进行优化研究，从而达到优化健康险核保流程，提高核保效率和风险控制能力。
为确保流程优化项目的顺利进行，RT公司成立专门的核保流程优化工作组，由运营中心负责人、核保负责人为正副组长，负责统筹整体进度、协调各部门及合作公司人员、确立最终方案。核保作业人员及各分公司运营岗为组员，主要负责数据调研、问卷调查、拟定并优化方案、落实优化进度，保障优化项目达成等。这样有利于在流程优化中出现的各种问题得到有效且快速的解决，并能完美的促成优化方案自上而下、自内而外的落地执行。
2.项目测量阶段M
在Measure（测量）阶段，项目组需要建立一个能反映事实情况的数据收集和分析系统，收集核保流程中的关键数据，并分析它们的表现。本文测量阶段按照第四章直观指标数据与设定问卷调查的方法，持续针对RT公司的核保流程进行统计、数据收集，汇总后的资料再进一步的分析，确定核保流程中最重要的因素，为接下来的流程优化项目做充足的准备。
结论与展望
研究结论
随着目前寿险行业中健康险业务发展的不断壮大，业务规模持续增长、业务品质不断提高，提升保险公司针对健康险产品的业务处理能力变得越来越迫切。核保是承保过程的核心环节，也是保险公司管理风险的第一关，为了支持健康险业务发展，推动健康险核保工作高效率、高质量运行，本人作为RT公司核保工作人员针对健康险核保工作流程进行重新梳理和优化，站在中小型寿险公司专业岗位的角度进行分析汇总，找出流程存在的问题和影响的原因，最终提出适用于健康险核保
