尤昭玲教授临床上以中西医结合诊治女性不孕病症,首先应用西医分析病因､明确诊断,而后应用中医辨证论治,针对性地拟定､实施中医综合治疗方案,由此形成了对不孕病症的中医切入治疗及试孕方案｡笔者有幸跟师学习,现将尤老师针对7种典型不孕症的临床经验浅析如下｡
一､多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)不孕症
尤老师认为PCOS的主要病因病机是肾虚为本,肝郁脾虚,痰瘀为标,心神失藏｡
1.中医切入治疗点
中医论治七法如下:①分流论治:据孕求分治,a.无孕求者,自然调理,调经安巢｡b.有孕求者,调泡助孕,调膜着床,调巢安胎｡②分段论治:按4段论治,a.月经期,调经治痼｡b.月经后期,调泡理膜｡c.早早孕期28-40d,托胎摄胎｡d.早孕期41-Nd,系胎固胎｡③分型论治:按肥､痩两型分治｡④分类论治:据求孕方式为自然怀孕及辅助生殖论治｡⑤分式论治:据辅助生殖方式为人工受精及辅助生育-体外授精与胚胎移植(in vitrofertilization and embryo transfer,IVF-ET)治疗｡⑥分序论治:据IVF-ET进周秩序的施术前及施术中治疗｡⑦分期论治:据IVF-ET的降调期､促排期､移植后期治疗｡
2.中医药综合试孕方案
2.1求子二段施治法
首选单纯中医两段调孕法,行经期,予以内炎方(自拟):党参､金银花､香附､大青叶等加减,主要是调经及治疗痼疾｡经后期,宜益肾健脾,暖巢增液,助养泡膜,宣散脉络,促泡速长,顺势而出,滋补肾精,助膜长养｡方选护卵汤(自拟):生地黄､熟地黄､百合､黄精等加减｡同时配合暖巢煲(黄芪､巴戟天､耳环等)暖巢填精,护卵养泡,以促进卵泡生长､发育､排出｡安排同房后第6天,予以着床煲(党参､黄芪､龙眼肉等)促进胚胎着床治疗｡本病妊娠后流产率很高,孕后当早介治､早安胎为首务｡予以自拟安胎汤(由党参､黄芪､白术､苏梗､山茱萸､山药等组成)加减,加安胎煲(党参､黄芪､莲肉､枸杞等组成)保胎治疗｡
次选是中西医结合二段调孕法,如单纯中医治疗法3个疗程效果不明显,从月经第5天或假定月经开始,选用克罗米芬或来曲唑片1片,连服5d,根据B超监测排卵达到平均直径20mm,适时予以人绒毛膜促性腺激素2 000U,肌肉注射,每天1次,连用2d,促排,指导同房试孕;如克罗米芬或来曲唑片1片试用无排卵应答可增至2片,反对使用人绝经期促性腺激素促排,以防引起卵巢过度刺激征发生,中医治疗同前｡
2.2 IVF-ET“三期三法”
辨治尤老师认为IVF-ET不是PCOS患者的适应方案,除非是输卵管因素等其他因素必须行IVF-ET,因PCOS患者行IVF-ET易出现卵巢过度刺激综合征､多发卵巢囊肿､取多配少､冻胚养囊失败率高､冻胚解冻崩解率高､生化妊娠率高､稽留流产率高及活胎率低｡进周前先按肥､痩两个证型辨治,分为经期､经后期分期论治同上,运用中药调治2-3个月,改善卵巢功能状况｡同时监测B超及基础体温变化,提示有两次排卵后考虑进周｡进周后根据降调期､促排卵期､移植后期,三法选择中药､食疗､耳贴｡降调期,静而勿动,忌用活血动泡之品,以防卵泡大小不一,予以降调方(党参､黄芪､珍珠母､酸枣仁､绿梅花等组成)9-14剂,降调的第1天始服,及降调煲(太子参､山茱萸､精鸟枣等)2个治疗,降调的第2､9天服用,耳穴贴压可取神门､心､脾､肝四穴贴压｡促排卵期宣而勿燥,忌用辛温宣散助泡之品,以防卵泡过多而致卵巢过度刺激综合征发生｡予以促排方(熟地黄､百合､山药､莲肉､桑椹子､菟丝子等)及促排煲(黄精､巴戟天､三七花等)治疗,促排方8剂,促排的第1天始服,促排煲2个,促排的第3天､6天各1个｡移植期,予以安胎方12剂或10剂,予以着床煲2个,根据囊胚､鲜胚､冻胚等不同在移植的第2､5或7天服用,促进着床｡移植的第10天或8天自查尿HCG阳性,考虑已着床,予以安胎汤加减及安胎煲保胎治疗｡
移植后期,宜摄勿固,应益脾以养膜纳胎,予以安胎方加减及着床煲(党参､黄芪等)治疗｡行IVF-ET移植的第10天如测尿妊娠可疑或阳性时抽血查血HCG确诊为妊娠,尽早辨证安胎｡建议患者定期查血HCG及孕酮,排除宫外孕时,必要时加用黄体酮肌注保胎治疗｡
二､卵巢储备功能低下､早衰､卵巢低反应不孕症
尤老师认为本病的主要病因病机为肾虚,同时也与心､肝､脾密切相关,而“瘀”是主要的病理环节｡
1.中医切入治疗点
尤老师独创“冰山理论”,认为卵巢中的担当卵泡已凋亡耗绝,但沉寂或沉睡于卵巢基质的基始卵泡,尤如藏于冰山之下尚尤存在｡先天禀赋封藏已尽,肾主生殖已无力回天,但可借助后天脾胃水谷精微充填转化,暖巢养泡､唤醒､滋育卵巢内基始卵泡担当调经孕育职责｡独创“望眼辨巢法”临症时可根据患者眼睛的形､神､色等来判断卵巢功能,为此病诊疗提供了依据｡有生育要求者,予以巢､泡､膜同治,精与血共养｡暖巢养泡､助卵育泡､纳胚成孕､摄胎养胞｡经期针对疗痼疾调治为主;经后护卵养膜,促泡､调泡;孕后养胎､安胎｡
2.中医综合试孕方案
2.1中医基本试孕方案
尤老师予以巢､泡､膜同治,精与血共养｡经期针对疗痼疾调治为主,予以内膜炎方加减治疗痼疾,经后护卵养膜,促泡､调泡,予护卵汤加减,予养泡煲､养泡糕､暖巢煲､养膜糕､养春粥等交替食用,耳穴贴压,妊娠后停止耳穴治疗,孕后尽快切入保胎治疗,予以安胎方及安胎煲保胎治疗｡
2.2 IVF-ET的中医辅治
中医辅治主要调节卵巢功能,增加卵子数量,提高卵子质量,降低卵巢低反应的发生率｡进周期前治疗予以暖巢助卵,调泡养泡｡进周期后治疗目的是募集到多个､好的卵泡,促进着床,予以保胎,降低流产｡针对患者采用不同的方案,如短方案､拮抗剂方案等,予以中医药辨证治疗,促排期以促排方及促排煲治疗｡移植期以安胎方及着床煲促进着床｡移植的考虑已着床,予以安胎汤加减及安胎煲保胎治疗｡
三､未破裂卵泡黄素化综合征不孕症
尤老师认为本病的病机为肾脾阴阳亏虚,气滞血瘀｡
1.中医切入治疗点
肾阴的逐渐滋长是排卵的物质基础,肾阴肾阳的消长转化失常是排卵功能障碍的病机关键所在｡以健脾益肾,暖而勿过,宣散脉络,通而勿过,防泡速长｡予以促排汤加减,既温养先天肾气以生精,又培补后天脾胃以生血,并佐以调和肝血､交通心肾之品,使肾气足,气血旺,肝气平,心肾交,胞宫充盈,血海满溢,阴阳调和,冲任得养而排卵成孕｡同时提示如优势卵泡形成后,勿过用寒凉､酸涩､收敛之物｡予以耳穴贴压内生殖器､盆腔､心､神门｡同时结合其他施治如跳绳法,并自创了尤氏节律拍击法共同配合促卵泡排出,但排卵侧有下述情况之一者如卵泡<17mm､巧囊､卵巢囊肿及输卵管积水等,禁止行拍打,以防小卵泡排除,巧囊､卵巢囊肿､输卵管破裂可能｡
2.中医综合治疗试孕方案
根据基础体温､阴道B超动态监测辨察,计算最佳卵泡,把握同房时间,选择相应治疗方法和方案｡施治时间如月经周期正常者,经期予以内膜炎方治疗痼疾,经后期予以中药促排方加减治疗,耳穴辅助治疗,予以阴道B超监测卵泡平均直径>20mm,指导同房,同时跳绳､尤氏节律拍击法促进卵泡
