近年来,在传统辨证论治体系基础上,涌现出了新的辨证手段,如证素辨证､微观辨证等,这些辨证方法使得中医辨证论治体系得以不断的完善｡辨证论治是中医特色和优势所在,完善的辨证论治体系对充实中医理论,指导中医临床有着重要的意义｡然而,要实现中医辨证的客观化､标准化及规范化,建立现代完善的辨证论治体系仍需要搞清楚的关键问题是“证”本身的生物学基础,即“证本质”的问题｡
随着证素､微观辨证､病证结合等新的辨证手段的提出,使得中医辨证论治体系得以进一步完善｡但是,面对全球化的背景,中医辨证论治体系实现现代化､走向世界,仍然是一个重大的挑战,究其根本原因在于“证”的生物学基础不清｡因此,笔者通过详述系统生物学和“方证”关系在中医证本质研究中的意义,深入地探讨了中医证本质研究中亟需解决的问题｡为了能够建立更为完善的辨证论治体系,最终提出证本质的研究应该:首先,遵循“方证”的中医原创思维,特别重视基础证和经典方的特殊研究地位;其次,坚持“病证结合”研究模式,强调病证结合的层次性､方证与方病效应时间的不一致性以及亚健康状态在病证结合模式下的特殊地位;再次,引入系统生物学的研究手段,尽可能地获得海量而有价值的数据｡
一､辨证论治体系形成和发展
《黄帝内经》作为中医学经典,其阴阳､脏腑､气血､五行及病机理论,对中医辨证思想形成起着原则性的指导意义｡张仲景强调“脉证”的重要性,提出:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,这是辨证论治思想的萌芽｡虽然《伤寒杂病论》的辨“证”仅仅局限于脉以及症状,但是将病､脉､症､治结合统一,以六经为纲辨伤寒,以脏腑为纲辨杂病,可以认为是完整辨证论治体系的雏形｡自此之后,从单纯强调辨脉､症状慢慢延伸到病因､病机､病性､病位等,逐渐形成较为系统的辨证论治体系｡
唐宋时期,以南宋陈言《三因极一病证方论》为代表的三因辨证是后来病因辨证的基石｡同时,这个时期根据发病的脏腑来辨证尤为受到推崇,完善了脏腑辨证｡明清时期,在继承和深化前人的病因､脏腑以及六经辨证的同时,抽象出了八纲辨证这一总的辨证纲领｡此外,根据历史潮流特点,实时地创立了温病的三焦辨证和卫气营血辨证,进一步完善了辨证论治体系｡
而现代的辨证论治体系则是在近现代中医大家的共同努力下最终确立并应用至今｡刘佳缘等[1]对此做了概述:1955年任应秋发表《中医的辨证论治的体系》､1957年秦伯末发表《中医“辨证论治”概说》以及吴德钊发表《中医的“辨证论治”》､1958年朱式夷发表《中医辨证施治规律的探讨》､1959年方药中发表《中医辨证论治的基本规律》,由此逐步建立现代中医学的辨证论治体系,并于1960年载入第一版中医学院试用教材《中医内科学讲义》,沿用至今｡
现代,为了完善辨证论治体系,中医药研究者开展了一系列新的尝试｡“证素”便是其中一个影响力较大的新兴概念｡证素是从“证”中综合抽象出来的辨识证候的手段｡朱文锋等[2]认为,“证”是证候､证素和证名的综合体｡证素则以证候为基础,通过归纳分析判断而得出的包括病位和病性两类基本要素｡到目前为止,包括心､肝､脾､肺､肾等病位证素和气血阴阳虚､痰饮水湿､气滞血瘀等病性证素,共计50余项｡朱教授指出这50余项的病位证素和病性证素之间错综交合,组合成的证是诊断的最小或基本单元｡证素使得复杂的辨证论治体系更明朗化､简易化和层次化｡
微观辨证是从细胞､影像､分子､蛋白以及基因等水平更细微地认识和辨别疾病和证候,它是相对于中医的宏观辨证而提出｡因此,有学者提出微观辨证吸收了现代科学技术的检测手段,是中医宏观四诊的深化和扩展,对中医证候诊断起到辅助作用｡笔者认为,微观辨证的产生具有一定的必然性,中医临床诊治､现代循证医学发展以及中医证候学自身发展亟需微观辨证的介入,它是中西医融合大背景的必然产物｡还有学者将微观辨证视为整个辨证体系中不可或缺的一部分,他提出现代的辨证体系应该包括整体辨证､局部辨证和微观辨证3个部分｡
整体辨证是辨证体系中最基本和最传统的辨证方法;局部辨证则是构成辨证体系的重要组成部分,特别是专科辨证;微观辨证是整体辨证和局部辨证的重要补充,是辨证体系在现代的创新和发展｡虽然微观辨证自产生起就存有争议,但不可否认它是中医传统辨证自论治体系的必要补充｡同时,微观辨证还有望促进病证结合模式､中医证候现代化以及临床诊疗和评价的发展｡
病证结合是现代辨证体系中重新认识和发展的又一重要内容｡王永炎院士最早提出,中医学要发展和推广辨证体系,仍需在中医学自身的规律背景下,遵循以象为素,以素为候,以候为证,病证结合,方证相应的原则｡历代医著中,中医临床各科虽然病种不同,病之下有若干证型,治疗上都蕴含有专访专病､方证对应､随症加减这一基本思维模式,而不是唯辨证论治而独尊,辨病治疗的模式先于辨证,而辨证治疗是高层次地对症处理｡现代“病证结合”思路的提出是在现代中西医结合背景下,对中医辨证思维的继承和发展｡
由此可见,辨证论治体系经过了“零散局限的辨证(隋唐之前)→模块个性的辨证如病因辨证､脏腑辨证､卫气营血和三焦辨证等(隋唐至明清)→成系统的辨证即现代辨证论治体系(近现代)”｡在这个过程中,辨证论治体系融入了证素､微观辨证和病证结合等新的辨证方法,这无疑是一种进步｡但是,面对全球化的大环境,中医辨证论治体系走出国门仍然是一个难题｡笔者觉得其中一个核心的问题是“我们并没有搞清楚中医的证是什么”｡到目前为止,我们仍然难以用形象的､可视的､可评价的手段,有理有据地说清楚中医的某一个“证”的具体内涵｡
二､证本质研究与系统生物学
“证”是中医学自身认识､诊断､治疗以及评判的核心,也是中医区别于其他任何一门医学科学的特有物质,然而“证”自身是非常复杂而模糊的概念｡王永炎认为,“证”应该是结构､形态､功能､意识在整体上的有机整合,因此,借信息学概念提出:“证”是人体生理病理的整体反应状态,既是疾病状态下一定阶段病机的概括,又是非疾病状态下一定阶段亚健康状态的概括,“证”具有内实外虚､动态时空和多维界面的特征｡
笔者也曾对证的内涵进行过归纳:证是反映疾病本质的阶段性诊断,有动态的概念,证在疾病中可呈有一定规律的飘移,由甲证转化为乙证｡中医证之所以如此难以捉摸,陈小野先生将其归因为孕育“证”形成的古代科学体系,他指出古代各科学体系集中体现一个矛盾体:经验的极端零碎和理论的高度统一,即用一个包容性极大的理论体系来系统说明极端零碎的经验｡由此而形成的“证”是一个模糊而虚幻的综合体,因此,很难用现代的认识工具去探索｡然而,“证”作为一种有理存在,其并没有摆脱“物质和功能”这一综合体｡因此,中医“证本质”研究最需要阐明的便是证的内涵即生物学基础｡
中医证实质的研究是中医药自步入现代化研究以来一直最为关注的命题｡曾成立多个国家重点基础研究发展计划(973计划)和国家自然科学基金重点项目,目的正是有望在搞清楚某些证候物质基础研究上有所突破｡在这样的大背景下,中医证本质研究的确取得了很大的成果｡有学者综述了自20世纪60年代以来取得的研究成果,从肾本质的探索起,证本质研究大致经历了4个高峰期:70年代对证候动物模型的研究､80-90年代对证候微观指标的研究､90年代至21世纪初对病证方物质基础的研究以及目前“组群谱”系统对证候物质基础的研究｡
的确,纵观中医证候研究的现状,可谓是百家争鸣百花齐放｡对寒热证､脾虚证､肝郁证､肝郁脾虚证､血瘀证､肾阳虚证等证候的研究,从分子､器官以及系统结构和功能层面,都取得了较为可喜的成果｡但是,以往对证的研究大多是借鉴了西医还原论的方法学,所取得的成果很难与中医临床接轨,因此,亟需寻找到挈合而行之有效的研究方法——系统生物学便是这种潜在的方法学｡
系统生物学被认为是比较符合生命科学特点的一种研究和技术手段｡陈竺指出:“系统生物学是利用整体性､
