[摘 要] 人类学对于健康与疾病问题的关注,始于西方人类学家对部落社会的疾病认识、医疗体系与巫术等方面的研究,正是由于人类学对于人类公共卫生的关注而使人类学成为了社会科学中的显学。在全球化的今天,参与人类公共卫生问题的研究不仅可以使人类学者走出象牙塔,学以致用,促成社会问题的解决,而且能够为人类学者提供一定的资金与广阔的田野空间,推动学科的规范化发展。
人类学对于健康与疾病问题的关注,始于西方人类学家对部落社会的疾病认知、医疗体系与巫术等方面的研究。20世纪40年代初,随着西方工业国家在亚洲、非洲与拉丁美洲启动卫生援助项目,这些研究成果成为项目人员在跨文化背景中推动卫生工作的必要知识铺垫,同时也使人类学家有机会参与到发展中国家的卫生项目中,使公共卫生成为医学人类学重要的应用领域。20世纪70年代世界卫生组织对发展中国家初级卫生保健事业的强调与国际援助的制度化,吸引了越来越多的人类学家参与到国际卫生领域。20世纪80年代以来,全球化进程加速,国际、国家与社区层面的公共卫生问题发生了根本性转变。艾滋病、毒品、环境卫生等一些重大公共卫生问题无不带有了全球化的特点。医学人类学从对小型社区初级卫生保健问题的关注,开始转向这些全球性健康问题的探讨。这使医学人类学在公共卫生领域的应用范围大大拓宽,并逐渐发展成为人类学领域最为活跃的分支学科之一。
一、国际卫生项目中的人类学家
在公共卫生领域,国际卫生被用于专指与亚洲、非洲与拉丁美洲贫困国家卫生问题相关的知识与实践,尤其是西方发达国家对于这些国家卫生的界定、规划、援助与政策引导等活动。[1](P3)国际卫生工作最早可以追溯到18世纪西方传教士在亚非等贫困国家的实践,这些传教士在所到之处布道的同时建立诊所,为当地人们提供医药与诊疗服务。伴随着西方国家殖民统治的开始,殖民者在亚非殖民地建立了医疗卫生服务机构,并采取相应的措施,防止传染病的发生,保护其殖民官员的健康。[2](P397)随着世界卫生组织的成立,国际卫生在20世纪40年代后逐渐发展成为一个专门领域,并在之后的六十多年间发生了重大的变化。1.前期(1945~1975):作为文化经纪人的人类学家人类学家在国际卫生领域的最早角色,源于20世纪三四十年代殖民者对殖民地饮食习惯与卫生的兴趣。[3](P401~404)同期,本尼迪克特、米德等著名人类学家受美国国家饮食习惯委员会(U.S. National Re-search Council’Committee)雇佣,撰写《饮食习惯研究手册》,[4]把营养作为一门应用科学加以探讨。1942年,美洲国家事务所成立,以确保美国获得与战争相关的重要原始资料。该事务所雇佣福斯特(George Foster)、理查德•亚当(Richard Adams)等著名医学人类学家参与公共卫生项目,主要涉及环境卫生、健康教育与疾病控制等课题。[5]20世纪40年代早期,社会主义与资本主义两大阵营对垒,新兴的第三世界国家地位突出。为了吸引更多的新独立国家进入自己的阵营,社会主义国家做出了消除社会不平等、建立理想社会的承诺;而美国为了巩固自己的霸主地位,也做出了通过发展援助,帮助第三世界国家摆脱贫困与落后的承诺。作为其发展援助的一部分,美国政府于1942年启动了与拉美国家合作的卫生项目,[6]在第三世界国家农村社区进行医疗卫生基础设施与卫生体系建设。20世纪40年代世界卫生组织的成立,使双边与多边社区卫生项目如改水改厕、接种疫苗等在第三世界国家农村地区迅速展开,这些项目建立在这样一个假设基础之上:健康状况差、医疗卫生条件落后是第三世界国家“落后”的主要原因,西方发达国家的生物医学体系的临床实践与组织形式将是适合所有国家的医疗卫生服务模式。移植发达国家的医疗卫生技术与体系,就可以改善第三世界国家农村人口的健康状况。在发达国家试图帮助第三世界国家农村社区改善医疗卫生服务的早期,项目规划者与现场工作人员认为,西方国家的生物医学与医疗卫生体系是最好、最先进的。这些医学模式与医疗卫生体系将在所有社会文化与经济背景中发挥同等的作用,而第三世界国家的人们也很快会认识到放弃旧的医疗实践并采用新实践带来的好处。这种带有明显种族中心主义倾向的观念在当时很有代表性,即认为以美国为代表的西方文明在各方面都优于其他社会,只要给发展中国家人们机会,他们就会要求采用美国模式。在对生物医学的优越性方面,当时来自发达国家的医务工作者比一般大众更带有种族中心主义情绪与自信,他们很难相信有人会不接受它。因此,早期在国际卫生项目中工作的卫生专家与医务人员把自己的任务看得很简单,认为移植美国模式就可以达到其目的。然而在20世纪50年代早期,发展中国家大量卫生项目的失败,促使卫生专家开始关注跨文化背景下健康与疾病问题的社会与文化因素。国际公共卫生专家,尤其是临床医务工作者认识到,生物医学与医疗卫生体系的移植既是一个技术过程,也是一个社会文化过程,人们的文化与价值观对于其接受或拒绝变革产生了极大的影响。发展中国家的卫生问题不可能仅仅通过引入发达国家的医疗卫生服务与卫生防疫体系得到解决。这些项目人员需要借助人类学早期积累的资料来认识当地关于疾病与健康的理论、信仰与实践,人类学家积累的相关知识及其方法显示出了对跨文化背景中卫生工作者的应用价值。20世纪50年代,人类学家开始受世界卫生组织等机构雇用,研究在非西方背景中推行公共卫生项目时遇到的“文化阻力”。这种应用研究强调在制定与实施来自西方的健康教育与疾病预防项目的过程中,应该增强其文化敏感性。[7](P358)人类学家认为,传统社区的公共卫生问题是根植于其社会文化之中的。如果能够发现阻碍人们接受卫生项目的文化、社会与心理“障碍”,就可以以符合文化期望的方式设计并实施卫生项目,并为人们所接受。比如,许烺光对云南西镇霍乱的研究表明,人们在面对公共卫生危机时的情感反应会阻碍他们接受文化变迁。[8](P135~158)20世纪60年代初,西方国家的国际援助由农村社区转向城市,由基础设施建设为主转向技术移植为主。在卫生领域,援助重心也转向城市医院的医疗卫生体系、先进医学技术的引进及人才的培养在这种背景下,参与公共卫生项目的人类学家逐渐减少。少数学者研究第三世界国家在实施计划生育、传播避孕技术过程中遇到的文化阻力,以及世界范围内母乳喂养下降的现象。[9](P121~126)后者逐渐发展为医学人类学对儿童喂养的研究医学论文发表兴趣。2.后期(1975~):医学人类学在国际卫生领域的蓬勃发展1975年,美国国会通过立法,要求对外援助项目关注农村贫困与新技术的引进问题,而且要求所有发展项目都要包括“社会合理化分析”(socialsoundness analysis),这使得包括人类学在内的行为科学家再次进入国际卫生领域成为可能。同年,世界卫生组织认可传统医学在一个国家的卫生保健计划中可以作为合法的替代性医药,并于1978年开始实施一项传统医学项目。包括中医在内的传统医学及其实践者在医疗卫生服务中的作用开始得到了认可,有着较长传统医学研究实践的人类学家在这方面更显示出了自己的优势。几乎与此同时,世界卫生组织与联合国儿童基金会在前苏联的阿拉木图召开初级卫生保健国际会议。会议发表了著名的《阿拉木图宣言》,指出在全球范围内推行初级卫生保健,包括完善健康教育、营养、卫生、计划免疫、计划生育、妇幼保健及基本药物的供应等措施是实现“2000年人人享有卫生保健的关键”,并强调基础医疗卫生服务、社区参与、适当的技术及以家庭为基础关怀的重要性。它代表了以治疗为主的中心化医疗服务模式向以预防为主、社区为基础的分散化模式的转变。[10](P71~72)在这样的背景下,国际援助逐渐走向制度化,越来越多的援助机构开始聘用包括人类学家在内的人文社会科学家。世界卫生组织的热带病项目,联合国儿童基金会的营养状况督导项目,美国国际发展署的腹泻与艾滋病预防项目中都有人类学家发挥作用。[11]他们或长期受雇于国际组织,或短期参与项目或咨询工作,参与发展中国家的初级卫生保健项目,开展社区与家庭卫生的需求评估,以及项目规划与评估等工作。国际援助制度化以后,大量的资金、技术、人员从西方发达国家流向发展中国家,发达国家数以百计的政府和非政府组织每年投入上亿美元的无偿援助、长期低息贷款,用于解决亚非、拉美国家的公共卫生问题,改善人们的健康状况,这成为国际卫生项目的核心。20世纪80年代开始,全球范围的初级卫生保健从强调社区参与转向一些特定疾病的防治,艾滋病、计划生育与生殖健康、营养相关的行为与母乳喂养、急性呼吸道疾病、计划免疫、求医行为等问题成为国际卫生关注的焦点。[12](P195~203)在参与发展中国家卫生项目的过程中,一些西方人类学家有机会在临床实践的同时进行深入的田野工作,取得了很多地方性经验研究成果,其中以法默(Paul Farmer )在海地对艾滋病的研究,凯博文(Arthur Kleinman)在中国对抑郁症、精神分裂症等精神疾病的研究最为出色。进入21世纪,这些人类学家更直接地参与到了国际卫生领域,并在世界卫生组织等组织的政策决策中发挥着重大作用。人类学家参与修订了诊断与划分疾病与健康的《国际疾病划分》(ICD-10)、《精神失常诊断分类手册》(DSM-IV)等计划。法默等发起组织了全球性卫生工作网络———健康伙伴(Health Partner),致力于世界范围贫困地区艾滋病的防治工作,在国际卫生舞台上产生了很大的影响。
二、全球化与人类学的公共卫生实践
以资源、信息、人员、技术等的跨地区、跨国界流动为主要特征的全球化并不限于经济领域,而是涉及政治、文化、教育等人类社会生活的各个方面。全球化
