关注基础医学新动向，倡导临床科研新思路 - 医学论文发表

二十一世纪科学技术的发展充分体现了“学科交叉、技术融合”的学术特点[1,2]，生物医学领域也不例外，各学科都在瞄准相关领域内的热点问题，探索采用不同的方法或应用不同的技术，期望能有所突破。单一学科内孤军独战的场面渐渐消失，学科交叉、多领域合作的科研模式已逐步形成一种强大的发展趋势[3]。作为临床一线的医学科技工作者，如何在新形势下把握基础医学新动向、建立临床科研新思路，是一个值得分析探讨的问题。 明确临床科研目的，选择有价值的科研课题 现代临床医师，尤其是高年资医师，无论在什么样的医院，都需从事一定的科研工作，这种需求的形成，多数是在漫长的临床实践中积累了一些令人困惑的问题期待去探索解决，或面对临床工作中遇见的特殊疑难问题，在教科书和文献中找不到满意的答案，常常会在脑海里翻来覆去思考多年。学科交叉的出现给人们带来新的思维模式，非医学领域或基础医学领域科技的发展不仅为临床疑难问题的分析与探讨带来了新的仪器设备，同时也为临床科研提供了多种多样的新型实验方法。作为临床医师，要进行有价值的临床科研[4]。首先，要在实践中注意发现新的疑难问题，利用丰富的临床资源，运用现代科技手段及设计完善的研究方案去解决这些难题；其次，对于一些更为复杂的难题，尤其是与发病机制相关的课题，应与基础学科同道合作，发挥各自优势，解决临床难题；最后，对于基础学科的科研成果，要判断其能否真正应用于临床并解决实际问题，而最终也必须由临床医师在实践中得出结论来证实。所以临床医师所进行的研究已不再是以往那种单纯的病例统计或回顾性分析，也不再仅仅限于手术方式的改进或围术期处理的完善。关注基础医学研究新动向，建立临床科研新思路，真正解决临床的具体问题，是对临床科研工作者赋予的新时代要求。 关注基础医学研究的新动向和新技术 在浩瀚的基础医学实验方法中，任何人都不可能全面掌握所有的方法，作为一名临床医师，针对临床基础研究的特点，有必要对以下相关领域的研究进展有一定程度的了解。 一、人类基因组计划（HGP）与功能基因组研究[5]HGP由美国国家卫生研究院（NIH）和能源部（DOE）联合启动，计划从1990年10月至2005年9月全面了解人体23对染色体DNA（基因组，genome）所含10万个基因的结构与功能[6]。由于此项目对人类生命科学发展的意义重大，投入研究的人员逐年增加，众多相关的新型实验技术也随之出现，基因组学（genomics）作为一门新型学科应运而生[7]。由于实验技术和研究手段的改进，大大加速了项目的进程，2000年HGP提前5年完成基因组测序工作，并进入了功能基因组研究，对各种疾病的相关基因开始了更深入的系列研究。由于基因组学在生命科学各领域内不断渗透，各学科都优先把基因组测序推向前沿以获取基本生物学信息，由此产生的新技术、新专利和新药物已不胜枚举。即便基因组学不可能取代生物化学、药理学和病理学等基础学科，但其将使学科间的重组与合作势在必行。随着功能基因组研究的不断深入，研究队伍日益扩大，各种疾病病因和发病机制的相关研究也不断有新的发现与突破，随之在医学检验、诊断技术、新药研发及治疗措施上都不断涌现出可喜的成果。更重要的是，功能基因组研究的实施为我们临床医师带来了机遇，抓住这一机遇开展相关研究就必然会有难以想象的科研成果。 二、生物芯片系列[8]芯片技术来源于电子制造工业，芯片进入生物学领域最早、最引人注目的是基因芯片，随后蛋白芯片、芯片实验室和组织芯片相继诞生。基因芯片上含有大量核酸用于检测基因的表达；蛋白芯片按一定规律分布用于检测蛋白质；组织芯片是放置许多待检测的病理组织样本，检测这些组织中某种蛋白的含量或核酸的表达。这些生物芯片的共同特点是高通量检测，即一次可同时检测单样本的上万个指标或检测数百个样本的一个指标，而其缺点是无法定量[9]。2000年后液态芯片的诞生使芯片技术发生了质的改变，其以微球作为载体，采用双荧光标记技术同时利用流式细胞仪的检测原理，一次可同时检测100个微量样本的100个指标，并可直接定量。但每一种新型生物芯片的出现，在其辉煌的应用前景的背后总难免存在一些暂时无法克服的困难，甚至无法逾越的障碍。例如，液态芯片技术联合定量检测多项指标时，不同标本内各项待测指标数的巨大差异使其理论上的可检测指标数目无法真正实施；基因芯片一次检测得到差异表达的基因，而随后的工作量之巨大可能使研究者对获得的初步结果望而生畏。认识生物芯片技术的先进之处和存在的问题可使我们更好地合理应用。 三、蛋白组学（proteomics）研究[10]1994年澳大利亚Macquarie大学的Wilkius和Williams首先提出蛋白组学的概念，指的是体内基因组所表达的全部蛋白质，即包括一种细胞乃至一种生物所表达的全部蛋白质。蛋白组的研究是功能基因组研究的核心，称为蛋白组学，是从细胞整体水平对蛋白生化特征和调控网络广泛而系统的总体认识，是生命科学研究的根本，也是所有疾病发病机制研究的主要内容和重要突破口。 四、技术融合[11]与医学领域关系密切的主要包括纳米科技、生物技术、信息技术及认知科学4个领域，这4种技术相互融合产生更新的技术和更多的产品，所获得的收益令人难以想象。日本通产省最早在1985年提出了“技术融合”的概念，随后美国又提出“融合技术”的概念。2001年12月美国商务部技术管理局（DOC）和国家科学基金会（NSF）在华盛顿联合发起了一次会议，就“会聚四大技术，提升人类能力”这一议题进行了研讨。与会专家认为，以上4个领域的技术都在迅速发展，每一个领域都潜力巨大，而其中任何技术的两两融合、三种会聚或四者集成，都将产生难以估量的效能[12]。四大技术的融合将缔造全新的研究思路和经济模式，大大提高整个社会的创新能力和社会生产力水平。显然，技术融合的真正含义是指不同技术的相互渗透、融为一体的现象，产生了“一加一大于二”的效果[13]。 临床医学研究的热点问题 一、循征医学(evidence-based medicine)的兴起[14]以完全随机对照研究(randomized controlledtest,RCT)和荟萃分析（meta-analysis，Meta分析）为特征的循征医学是临床科研工作的一大进步，其打破了传统、陈旧的临床科研模式，强调临床科研必须遵循客观事实、获得客观证据，分析统计临床资料和临床研究成果要综合多个同类研究的结果，尤其要注意其中的定量分析结果。要使临床科研能真正反映临床的实际、符合客观的临床规律、排除人为的干扰因素，就应采用多中心的团队作战方式，由不同群体的临床科研人员组合，遵循统一制定的原则和设计方案，对大样本的临床病例进行综合分析，获得客观的实验结果并得出可靠的实验结论。按照循征医学的开创人David于2000年所下的定义[15]，即循征医学是由临床获得可靠性资料作为最佳的研究依据，结合医师具有的良好专业技能和临床经验，同时考虑病人的权利、价值和期望，制定出合理的临床治疗方案，可见循征医学既是一种临床研究方法，又是一种科研理念，也是一种临床思维方式。正如上海沈晓明教授分析，我国的临床医学在循征医学方面的研究尚属起步阶段，涉及基础医学的研究较多，而临床研究很少。惜我国实施的临床研究课题的说服力和可信性还有待提高，因此在全国范围内广泛开展循征医学的研究是关键。 二、医院信息化管理（HIS/CIS）[16]HIS/CIS是数字化医院的软件平台或医院信息资源平台。数字化医院包括智能楼宇、数字化医疗设备及与此相适应的软件平台。在数字化医院信息资源平台的建设中，医院信息管理系统（HIS）和临床信息管理系统（CIS）已在全球范围内逐步推广应用，其中主要包括电子病历（医护工作站）、影像传输及检验-监护三大系统。关于如何设计这些系统，使其更方便应用，最有发言权的是在临床一线工作的医务人员。国内中山大学几年前开始组织相关领域的专业人员，为更加完善HIS系统而开发研制出一套独特、实用的新型管理系统，即医院短信息随访系统，其应用短信的交流方式建立医师与出院病人的随访。该系统针对临床普遍存在的问题和历史难题，充分体现了先进性、独特性与实用性特征。具体特点是：该系统至今仍属世界第一，尚无类似的方法可见；是学科交叉、多领域合作的科技产品；能改善医患关系、提高医疗水平，具有良好的社会效益，是一项开拓性科技创新；内容涉及所有临床科室，应用领域广泛，各级医院都可应用。该项目已获得国家专利局颁发的国家发明专利，目前已在广东部分医院推广应用。 三、肿瘤组织库的构建[17]人类基因组计划-后基因组研究（功能基因组）的主要目的是探讨人体细胞内20万条基因的功能与作用，更重要的是探讨临床各种疾病（尤其是肿瘤）与基因的关系及其发病机制。显然，在这项庞大的研究体系中，必须获得各种临床遗传资源，包括手术切除的标本、血液、多种体液及流行病学、家系关系等文字资料，这些资源对功能基因组的研究是必备且不可缺少的实验材料，每一位生物医学的科技工作者都可参与此项大型合作。在当今公平竞争的科技时代，谁收集更多的临床遗传资源，谁就有更多的研究机遇；谁最终取得公认的突破，谁必将是该项目的重要贡献者。作为临床医师，构建临床遗传资源组织库、收集相关遗传资源，是参与HGP的最佳方