本文是一篇医院档案管理论文,文章根据现有学术研究成果与相关政策标准、理论基础,通过对典型的县级医院的病历档案管理现状进行调研,充分描述当前我国县级人民医院在病历档案管理方面普遍存在的问题与不足,为国内县级医院病历档案管理事业建设与规划提供了现实依据,相关病历档案管理工作优化研究提供了基础依据。
第1章绪论
1.1研究背景及意义
1.1.1研究背景
当今时代,病历档案的重要性日益突出。病案资料是重要的医疗信息资源,具有保存和长期利用的价值。病案是病人患病的信息以及治疗过程当中的数据和资料,医生通过病案信息能够掌握病人的基本信息和曾经患病的情况,能够帮助医生进行诊断和治疗,缩短了信息获取时间,同时还能够提高医疗服务的质量[1]。医院的病案在医学科研中也有一定的科研价值。内容完整的病历档案能够获取病人的相关信息,从而对病人进行正确的诊断以及提出相应的治疗方案[2]。在病人具有相同或者相似的病症时,其诊疗方案对于其他具有相似病症的患者的治疗都具有一定的参考价值。除此之外,在进行医学科研时,例如科研立项,撰写研究生毕业论文等都离不开对病案的分析,这也是医学成果的重要证明。病案也是保险报销,公安以及司法部门对于相关事故的责任分析与鉴定,以及医疗纠纷的重要依据,其管理工作也是当前各个医院当中的重要工作内容[3]。
县级医院的病历档案管理是医院管理中相当重要的内容。病历档案作为医院信息的载体,是医院管理的基础,尤其在县级医院中,其就诊的患者多数是居住在农村和乡镇,其病历档案更具有地域性特点[4]。县级医院病历档案管理工作也已成为整个医疗卫生机构的重要组成部分,对其服务质量的好坏有着非常重要的影响,直接关系到医疗质量,技术水平,经济效益,社会效益以及医院的生存发展。
任何行业的发展都需要和时代相结合,县级医院病历档案工作也应当如此,必须适应现代化医院和新时期的发展需要。当前,我国大多地区的县级医院由于地理位置偏远,其病历档案管理水平参差不齐、专业人员稀少、病历档案信息化无进展、档案利用与共享水平低下,甚至一些等级较高的医院在病历档案管理工作上都存在着一系列的问题。如何做好档案管理工作,使其跟上当前发展的趋势,更好地为医疗卫生服务,是全社会需要关注的问题,也是医疗卫生体制改革的重要课题。
1.2国内外研究现状
1.2.1国内研究现状
有关“病历档案管理”的研究,我国国内的众多学者在该研究上的方向比较多,在“改进策略”方面,国内学者也有着多样的方法。为了更加全面了解我国国内当前研究的热点与研究理论、研究方法,为搭建研究框架、筛选理论工具、设计研究论点和研究结论提供理论支持,因此研究主要围绕“县级医院病历档案”及“病历档案管理”这两个主题探寻病历档案管理的相关研究。以中国知网全文数据库作为检索对象,以“主题”作为基本检索项,以“su=县级医院*病历档案”为条件进行检索,得到5条检索结果,再分别以“su=病历档案*档案管理”,“su=县级医院*档案管理”“su=医院*病历档案管理”为条件进行检索,一共得到1436条检索结果。首先,将重复或不相关以及时间较为久远的文献剔除;之后在检索结果中选择发表数量较多的且与档案学相关的核心期刊进行二次筛选;并对相关参考文献的标题与摘要进行阅读,最终获得与本研究最相关的参考文献272篇,其中学术期刊265篇,学位论文7篇。结合病历档案管理相关著作对这些文献进行详细阅读,可以发现目前关于近年来我国在“病历档案管理”相关的研究还是比较多的,其研究的针对切入点也十分多样,“病历档案管理方法”与“改进策略”是国内学者在档案领域研究的重点、热点话题。但在“县级医院病历档案”这个层次上,相关的深入研究文献数量十分稀少。研究方向主要围绕病历档案管理信息化建设与管理问题,信息化背景下的病历档案存储,利用共享以及病历档案相关专业人员等方面进行探讨和研究。
第2章相关概念及理论基础
2.1相关概念
2.1.1病历档案
亦称“病案档案”、“病史档案”[36]。专门档案的一种。医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的档案。一般包括门诊记录、诊疗计划、会诊记录及各类检查记录等[37]。病历档案的存在是为了能够将各个病人的过往医疗记录记载下来,其中不仅仅包括病人所患过的病症,还包括治疗过程中所使用的药物以及身体逐渐好转的变化过程,其中详细且真实的记录了全部问医就医过程,这些病历档案不仅仅对于病人的治病能够提供有关信息,还能够为我国医疗事业的科研提供丰富的资料基础,从某一种角度出发来看其能够作为医学界的法定文件[38]。
2.1.2病历档案管理
病历档案管理是针对病历档案开展的一系列工作的总称,是病历档案管理部门直接对病历档案实体、病历档案书写质量、病历档案信息和病历档案数据进行管理,并提供病历档案信息利用服务的各项业务工作的集合,不仅是国家档案事业的组成部分,也是医疗卫生事业的重要组成部分[39]。
病历档案管理工作一般分为门急诊病历档案管理与住院病历档案管理两方面的内容。门急诊病历档案管理与住院病历档案管理内容既有相似之处,也各自具有鲜明的特点[40]。不同性质的医疗机构的病历档案特点不同,直接决定着不同医疗机构的病历档案管理内容存在差异,如综合性医疗机构与专科医疗机构之间的病历档案管理流程、方式与内容便存在明显区别[41]。门急诊病历档案与住院病历档案虽然存在一定的差异,但是两者都是病人在医疗机构接受诊断治疗、检验检查和护理服务过程中形成的,是病历档案信息的载体,其本质是相同的[42]。
2.2理论基础
2.2.1全宗理论
“全宗”这一词汇理念最早出现在法国,主要应用于档案管理的分类,后为许多国家采用,逐渐成为国际范围内档案学通用的术语[47]。全宗理论的实质是来源原则,来源原则经历了一个不断发展、完善的过程[48]。对于“来源联系”,传统的理解认为仅指来源于同一形成者的不同档案之间所存在的联系,随着时代的变迁,这一词汇也有了些许变化,增大了其应用纬度,从同一形成者到同一活动过程,而这其中后者包含前者,前者仅是后者的一种外在表现形式,应该把同一活动过程所具有的联系,同时还包括形成之后的档案之间所存在的有机联系,均作为全宗理论的基点[49]。全宗理论的主要观点有:
全宗作为一个整体是不能够被划分的,不可分割性是其自身的本质属性之一,不论主体是人物,亦或者是组织或机关所形成的档案,其包含了它们的全部活动和联系。全宗作为基本单位,具有不可分割性,一个全宗中的所有所属档案必须保持完整,如果档案不属于同一全宗,不能够进行调换或移动。根据中华人民共和国的有关规定,全宗所具有的整体性受到了党和国家的法律保护,法律效应的存在一方面对其具有保障作用,另一方面也具有约束作用。其次,历史活动的发生从而有了全宗的产生,历史活动是一种客观事实,具有客观性[50]。
全宗理论的产生主要起源于档案管理过程,档案管理工作随着时代的步伐逐渐趋于完善,社会化不断的和档案管理互相渗透。也正是因为全宗理论的产生和不断完善,档案管理工作也因此受到了巨大影响。中国的发展触及到社会生活的方方面面,全宗理论也会在中国的土地上生根发芽、日益深化,目前我国的档案工作规范化的进程中已然取得了不小的成就。因此,未来的档案管理工作必将是科学化和先进化的[51]。在医疗卫生事业中,全宗理论对病历档案管理有着十分重要的指导价值,研究将全宗理论中强调的整体性及历史形成特点作为评判的依据标准,在医院病历档案管理现状调查及管理过程中,针对档案形成时是否完整,档案保管时分类是否合理等问题进行探究,以此来对县级医疗卫生机构的病历档案管理工作作出评价。
第3章 县级医院病历档案管理现状 ........................... 14
3.1 调查对象与调查内容 ............................ 14
3.1.1 调查对象 ............................... 14
3.1.2 调查内容 ...................................... 15
第4章 病历档案管理存在的问题及原因分析 ........................ 28
4.1 病历档案管理存在的问题分析 .............................. 28
4.1.1 病历档案管理意识薄弱 .............................. 28
4.1.2 病历档案管理专业人员缺乏 ........................ 29
第5章 县级医院病历档案管理改进对策 ...................... 40
5.1 病历档案管理人员培养的改进对策 ....................... 40
5.1.1 加强病历档案队伍建设 ........................ 40
5.1.2 提高对病历档案管理重要性的认识................ 41
第5章县级医院病历档案管理改进对策
5.1病历档案管理人员培养的改进对策
5.1.1加强病历档案队伍建设
如图5-1所示,在病历档案管理的改进方面,当被问及如何提高档案管理人员能力时,调查结果表明,有63.35%的被调查者选择加强专业能力培训,有57.07%的被调查者选择特定时期进行考核,有50.26%的被调查者选择上级部门加强监督检查,有79.58%的被调查者选择规范病历档案管理制度。医院以及医疗卫生部门,应该对病历档案管理人员的管理能力以及人员管理方法还有人员的专业知识,进行系统化的培训,进行专业性素质化教育,来保证档案管理的质量,要加强对档案管理工作人员专业能力培训,伴随着时代的进步以及科学技术的飞速发展,档案