本文是一篇金融学论文，城乡居民大病保险制度作为我国基本医疗保险制度的拓展和延伸，目的是为了解决人民群众“因病致贫、因病返贫”的问题，大病保险的发展有助于我国医疗卫生体制改革的推进和我国的医疗保障水平的提高。积极推行大病医疗保险政策是各级政府维护当地社会平稳发展的重要措施，是解决人民群众“看病难、看病贵”的重要手段，是建立健全我国多层次医疗保障体系的有效途径，同时也是推进我国全民医保制度建设的内在要求。大病保险的推广实施，推动了“医保、医疗、医药”三方的联系和互动，在政府主导情况下，引入了市场机制，提高了医疗保障水平和质量。大病保险体现的是互助共济精神，促进了社会公平正义的实现，是当前构建和谐社会的有力举措。大病医疗保险由于是我国的一种创新性制度设计，我国的大病医疗保险还处于摸索的过程中，正在不断完善，本文对大病医保实施过程中出现的“大病医疗保险保障水平低”、“大病医疗保险的医疗资源浪费” “信息化程度不足”“保险公司对大病医疗保险的服务积极性不高”等问题进行分析，并从政府、保险公司、医院的三方协作的角度提出建议和对策。
1 绪论
1.1 研究的背景及意义
近年来，随着我国医保制度不断完善，以城乡居民、城镇职工、新农合为主的多元医保体系逐渐形成。2018 年，基本医疗保险覆盖超过 13.5 亿人，基本实现全民参保。但我国医疗保险体系依旧存有制度不完善、保障水准不高等缺陷，参保民众在面临大病时仍然容易产生“因病致贫、因病返贫”的问题。
针对这些情况，2012 年发改委、财政部等联合出台与大病保险相关的指导性文件，要求引入市场机制，建立大病医疗保险制度，对重大疾病导致的高额医疗费用进行再次报销或提高报销比例，大病医疗保险(以下简称“大病医保”)报销比例不低于 50%。2015 年国务院办公室颁布了城乡居民大病保险的管理性意见文件，指出大病医保需要覆盖新农合、城镇居民等参保民众，使得面临大病的患者可以在就医阶段减轻压力，构建和健全大病保险制度，能够与其他医疗救助机制有效衔接，共同展现出医疗保险托底保障效能，减轻重大疾病患者的医疗费用压力，提高民众医疗保障的科学性和公平性。2017 年，习近平同志在十九大报告中指出，必须完善统一的城乡居民基本保险制度和大病保险制度。2018 年李克强同志在两会期间进一步强调需要提高医保水平，增多政府财政补贴，积极推进健康中国战略，为社会民众谋幸福。
大病医疗保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是商业医疗保险和社会医疗保险的衔接，承担着高医疗风险人群的医疗保障托底功能，同城乡居民基本医疗保险一起，构成了居民医疗保障的双保险。医保机构以协同管理、服务外包等方式和商业保险进行协作，积极推动差异化发展，充分发挥商业保险对医保体系的补充作用，对于构建多层次医保体系、提升社会医疗保障水准、推进公共卫生事业快速发展有着重要的意义。目前，大病医疗保险已实现全面覆盖，有效缓解了病患家庭的经济压力，一定程度降低了因病返贫现象的发生概率，但在政策实施的过程中也存在着不少问题。论文将结合江西某三甲医院在大病医保政策的执行过程中发现的问题，从政府、保险公司、医院三方的角度分析原因并提出可行的政策性建议，进一步助力大病医保政策的发展和完善。
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1.2 国内外文献综述
1.2.1 国外文献综述
大病医保是我国当前社会发展过程中所出现的与我国国情特征存在紧密联系的制度安排，国际上和我国“重特大疾病”概念类似的有“灾难性卫生费用（Catastrophic Health Expenditure）”，世卫组织在本世纪初形成的全球健康报告中指出，家庭医疗卫生费用支出超出家庭非必需品费用支出的一定比例时，则意味着出现灾难性卫生费用，此处的“一定比例”与各个国家整体经济水平存在一定联系，通常区间为 10%至 40%。国外的社会医疗保障体系中也包含了大病医保部分，因此，有关国外的社会保险体系构建的研究内容也有参考意义。
西方国家大病保障福利模式通常可以分为超额补偿和自付封顶两部分。同时，特殊人群倾向性保障也是国外发达国家对大病保障的常见做法之一。Anell A（2005）①分析了瑞典的医保制度，在瑞典，当患者医药费用支出高于 4300 瑞典克朗后，多余部分可以获得全额报销，居民的公共医疗服务有自付额度上限，其中医疗服务自付额度为 900 瑞典克朗，门诊药物自付额度为 1800 瑞典克朗。Guessous I 等人（2012）②对瑞士的医保制度进行了分析，认为瑞士政府对于大额医疗的保障程度较高，参保居民起付额之外的共付费用超过 700 瑞士法郎后，在同一年度的其他医疗服务均将获得“免除共付”，社会弱势群体医疗费用中的自付部分还会得到一定比例的资金补贴。France G 等人（2005）③在文章中阐述了意大利的医疗保险制度，意大利政府会对低收入参保者和医疗费用支出较多的民众进行一定补助，同一年度内自付医疗费用超出 129 欧元的民众均可获得大约为 20%的自付费用税收抵免补贴。此外慢性病患者、罕见病患者、残疾人、囚犯和孕妇等也享受该规定，让弱势群体在获得必要医疗卫生服务时能够免受经济能力不足的影响。A.Lloyd Moore and Dorothy c（2004）④在其文章中认为尽管英国已经执行全民医保政策，但仍通过构建医疗救助机制的方式，为国内弱势民众带来更为充分的医疗卫生保障，该机制的主要救助对象为老年人群体、低收入群体、税收抵免群体等。Boris Augurzky 等人（2006）⑤指出德国法定医疗保险提供的医疗保障覆盖了 98％的民众看病所需的医疗服务，德国对低收入患者、社会救助者和慢性病患者的个人自付医疗费用实行封顶，并对特殊贫困家庭进行救助，其救助政策比一般标准高 30%。但即便为发达国家，其大病医保体系也存在一些问题。Expert A（2000）⑥经过长期研究后指出加拿大重大疾病医疗服务对象在接受医疗服务时对于医院服务认可度并不高，加之医疗卫生服务人员综合素质参差不齐，地区资源分布不均等，造成国内医疗服务支付渠道、信息反馈途径、业务评价模式等方面都存在缺陷。
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2 大病医疗保险概述
2.1 大病医疗保险的概念
大病具体是指在社会医保制度构建后逐渐形成的与医疗保险政策、临床疾病分类和医疗费用支出等概念相关的新名词。
就本质层面而言，大病的概念可以分为两部分：首先，就医学视角而言，在病种划分中将部分疾病列为“重大疾病”，2007年我国保险协会在《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中通过疾病的名称和病情严重程度定义了“重大疾病”的概念，将脑梗死、血友病等多个病种列为大病，为医疗卫生服务单位、保险机构以及监管部门明确大病内容提供了依据；第二，以医疗费用支出的多少对大病的概念作出定义。目前我国大病保险参照世卫组织在管理报告中对于“灾难性卫生支出”的概念定义，即以家庭为单位，医疗卫生服务支出超过非食品消费四成时，便意味着家庭面临灾难性医疗卫生支出。在2012年我国行政六部门下发的《意见》中，以2011年全国医疗卫生指标数据作为参考，认为当参保人的年医药费用支出高于年人均收入时，便可认为发生了“灾难性卫生支出”。
本论文中的“大病”为患者在疾病治疗和护理过程中所支付的医疗成本，高于上一年度人均可支配收入，其家庭可能因此陷入贫困的疾病。其中大病医保是我国医保体系中为“大病”设置的专项制度，即在基本医疗保险的水平上，对患有重特大疾病的群众提供二次报销。具体操作为将医保基金中的部分资金用于大病医疗保险，以招投标等方式，从保险机构购买商品和服务。大病医保对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，通过“大数法则”分散人们在患大病时的财务风险，减少患重病时的灾难性支出，有效降低“因病致贫、因病返贫”现象的发生概率，使得绝大多数民众不会由于疾病而陷入贫困。
各地资金筹集标准与当地实际情况存在直接联系，采用科学有效的方式筹集大病保险资金，通常该资金以一定比例的方式在原医保资金中提取，可以由地级市为单位负责落实各项工作，也可以由省级行政单位进行统筹规划。
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2.2 大病医疗保险的历史与发展
改革开放以来，国民经济迅速发展，我国政府为使社会民众更好分享经济建设带来的成果，重点关注民生改善工作，逐年增加财政投入，逐步构建起覆盖城乡居民的社会保障体系。但与此同时，我国整体医疗保障水平尚不高，重大疾病患者的医疗费用的自费部分依旧昂贵，基本医疗保险制度并不能有效减轻其经济负担，因病致贫的现象时有发生。
2008年世界金融危机爆发后，我国政府综合考虑我国经济社会发展，进一步意识到健全的社保机制在国民经济中的重要性，致力于解决城乡居民“看病难、看病贵”的局面。2009年我国医改工作正式启动，并于2011年基本完成，全民医保体系得到了进一步完善，整体医疗保障水平提升。至2011年底，我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保人员总数达到13亿人，参保率高于95%，我国基本医保制度已基本覆盖我国全部人口，且基本医保基金有较多结余，各类医保基金累计的富余资金规模较大，从制度层面保障了广大群众的就医问题。但即便医改收获较为明显的成果，我国整体医保水平与发达国家相比仍存在很大差距，医疗保障机制相对基础，保障水平不高，参保的患者仍需要自己支付一半以上的医疗医药费用。尤其是对于重大疾病患者而言，由于其所患疾病的特殊性，治疗过程中需要使用较多医保目录外药物，导致个人自付费用较多，整体报销比例低于20%，昂贵的医药费造成了沉重的经济负担，迫切需要针对性的医保政策出台为大病患者家庭缓解经济压力。
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