举例分析弥漫性轴索损伤

举例分析弥漫性轴索损伤

摘要：弥漫性轴索损伤（DAI）是钝性外力作用于头部所致的一种原发性、器质性、闭合性脑损伤,是指以脑深部神经肿胀、断裂为特征的弥漫性脑白质损伤类型1[,]在临床法医学鉴定中较常见。法医学论文范文在CT尚未应用之前DAI多为尸检病理所诊断，CT的应用对活体的DAI诊断无疑有了一定的进展，但对较小的病灶仍常出现假阴性结果，随着MRI的广泛应用，DAI的临床诊断更加可靠。笔者分析了36例CT未能诊断DAI的被鉴定人的MRI表现，以期为DAI的鉴定提供更为直接的客观依据。

关键词：MRI 应用 弥漫性轴索损伤

1资料与方法

1.1资料

36例资料选自1998年1月～2004年3月河南省人民政府指定对人身伤害进行鉴定的医院所鉴定的36例颅脑损伤案例。男性27例，女性9例；年龄16～57岁，平均22.6岁。36例伤者均无颅骨骨折。其中表现为头皮血肿者10例，头皮挫裂伤者9例，头皮血肿并头皮挫裂伤者11例，无头皮挫裂伤及头皮血肿者6例。36例伤后均有不同程度的原发性昏迷伴躁动不安，均无明确神经系统定位体征；CT检查未发现颅内出血灶等阳性表现。

1.2方法

36例伤者CT检查均为阴性者，但临床格拉斯哥评分（GCS）为3～12分[2，]MRI检查时间分别为伤后2～7天内。磁共振仪为SiemensHarmonyl.OT超导型扫描仪。头部线圈层厚6mm，层距1.5mm。扫描参数：矩阵256×256，SE序列，T1WITR/TE＝500/15ms，T2WITR/和TE＝4500/90ms，FLAIR TR/TE/TI∥＝6000/105/2100ms，DWITR/IE＝3400/135ms，ｂ＝900ｓ/mm2。

2结果

2.1损伤灶分布数量及面积36例伤者MRI检出病灶分别位于两侧大脑半球皮质下白质区75个、基底节区3个，胼胝体26个、内囊17个、脑干及丘脑中11个、脑桥背侧8个、腹侧7个、小脑半球15个；合计共检出损伤灶162个。损伤灶面积<0.5cm2者117个（占72.2%）；0.6～1.0 cm2者37个（占22.8%）；1.1～1.3cm2者8个（占4.9%）。

2.2损伤灶信号特征及表现T1WI显示为稍低或等信号的损伤灶有93个，占总损伤灶的57.4%；为高信号的有69个，占42.6%；T2WI显示为高信号137个，占84.6%；所有伤者FLAIR序列病灶均显示更高信号，且边界清晰；弥散加权像（DWI）上所有损伤灶均是高信号或较高信号，其中有7例伤者在伤后6ｈ内做MRI检查，其它序列未见异常，仅在DWI上见25个高信号的损伤灶。

2.3损伤灶形态表现79个呈椭圆形，27个呈不规则条状，56个呈不规则三角或多角状，病灶边界清晰。33个伤者呈不同程度弥漫性脑肿胀，灰白质分界不清，脑池、脑沟及蛛网膜下腔变窄，但所有伤者中线结构均无明显移位。

3讨论

3.1弥漫性轴索损伤机制DAI是由于较大钝性外力作用于头部所致的弥漫性脑白质损伤。由于脑内各种组织质量不同及脑组织的不易屈性，在突然遭受外力作用的运动时，使其各种组织间产生相对移位，并形成一种剪切力，使神经轴索伴行血管扭曲损伤，以致轴索发生断裂、轴浆外溢，同时相应部位小血管也可断裂出血［3］。剪切力沿脑的中轴向纵深发展，可使弥漫性轴索损伤发生于轴索积聚区，如：皮层下脑白质、内囊、基底节、胼胝体，脑干及丘脑等部位。轴索的扭曲、肿胀、断裂均在外伤后即刻发生，故弥漫性轴索损伤属原发性脑损伤。由于弥漫性轴索损伤广泛波及脑纵横纤维，使皮层与皮层下中枢失去联系，可致伤后即刻发生长时间深度的意识障碍。在神经系统检查中，多出现植物神经或锥体外系功能障碍及脑干损伤的表现，可无明确定位体征。

3.2 MRI表现与临床体征的相关性随着MRI技术的进步，已证实MRI对于脑细胞微结构的损伤，特别是DAI、胼胝体损伤、皮质及皮质下白质的非出血性损伤，具有很高的敏感性。本组伤者检查显示：（1）FLAIR及DWI序列对组织水肿的敏感性高，能对早期细小的损伤灶显示出高信号。（2）DWI序列对超急性损伤灶最为敏感，可发现其它序列不能发现的损伤灶，又因DWI扫描速度极快，可克服超急性期伤者因躁动不安而不宜做MRI检查的困难（。3）本组伤者除5例超急性期外，其余伤者的所有损伤灶在T2WI均显示为高信号。（4）T1WI可区分损伤灶的性质，所见的低信号区提示为DAI引起的间质水肿灶，高信号区提示为小血管撕裂引起的局灶性出血［4］。本组伤者中T1WI显示高信号的有69个小灶性出血，占43%，而早期行CT未能发现，可能与亚急性早期损伤灶合并明显水肿有关。（5）由于MRI具有多方位成像及无颅骨伪影和部分容积效应干扰等特点，故对内囊、胼胝体、脑干等深部中线结构损伤观察有明显优势。本组在内囊、胼胝体、脑干等部位检出损伤灶69个，占所检出总灶数的43%。（6）由于本组DAI的病灶均<1.3cm，故MRI均表现为中线结构无明显移位。（7）本组伤者MRI所检出损伤灶结合临床表现的GCS显示：损伤灶在额、颞叶及小脑的脑白质区检出者，GCS为8～12分；损伤灶分别在脑白质、内囊、胼胝体等区均检出者，GCS为5～9分；损伤灶分别在脑白质、内囊、胼胝体、脑干内检出者，GCS3～5分。这些MRI表现与临床分期有着良好的对应关系。（8）值得一提的是，不同场强磁共振扫描仪对病灶检出的敏感性可有很大差别，超导型高场扫描仪明显优于常导型低场强扫描仪，尤其是小于0.5cm的出血或水肿病灶及超急性期，低场强扫描仪的检出率较低，故对于使用低场强扫描仪检查阴性的伤者，需密切结合伤者临床情况。可疑病例需进一步检查，以免延误早期诊断、治疗时机和鉴定错误。

3.3弥漫性轴索损伤MRI表现与法医学鉴定DAI的主要法医学鉴定依据为（1）头部外伤史明确，有钝性外力作用于头部，使脑发生剧烈震荡而产生剪切力（；2）伤后昏迷或躁动不安，持续时间长，恢复缓慢，少数伤者有中间清醒期（；3）无明确的神经系统定位体征［1］（；4）脑MRI所见：弥漫性双侧脑水肿，灰白质分界不清；大脑灰质与白质交界处、胼胝体、脑干、内囊或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶；脑室、脑池、脑沟及蛛网膜下腔变窄或消失，中线结构无移位。（5）DAI的伤情多较严重，鉴定时，需根据神经系统功能障碍程度进行具体分析，做出损伤程度的评定。

参考文献：

[1]宋嗣荣.临床法医学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2001.44-45.

[2]石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，1995.10.

[3]Adams JH,Graham DI,Murray LS,et al.Diffuseaxonal injury due to nonmissile head injury inhumans:an analysis of 45 cases[J].Ann Neurol，1982,12:557-563.http://www.51lunwen.org/fayixue/[4]Orrison WW,Gentry LR,Stimac GK,et al.Blinded comparison of cranial CT and MR inclosed head injury evaluation[J].AJNR Am JNeuroradiol,1994,15:351-356.