关键词:创伤 阑尾炎 发病机理
1 案例资料
张某,男,41岁,2001年10月28日上午7时许,被汽车撞伤腹部后倒地,当时无昏迷,无恶心呕吐,无明显腹痛,以腰部活动受限入院检查。查体:神志清,体温36·7℃,血压、脉搏、呼吸均正常。头面部及胸部未见损伤。腹部平坦,腹壁不紧张,未见明显皮肤损伤,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。腰部第2腰椎区域轻度肿胀,触痛明显,腰部活动受限。右肘部2cm×1·5cm表皮剥脱。腰椎X线片示第2腰椎压缩性骨折。病人既往健康,无阑尾炎病史。该日下午4时法医学论文许,病人诉右下腹隐痛。B超检查未见腹腔脏器破裂,腹部透视无膈下游离气体,后腹痛进行性加剧,伴有恶心,未呕吐。10月29日查体体温37·9℃,右下腹阑尾点有显著而固定的压痛和反跳痛,并伴有局部腹壁紧张。化验检查:白细胞11·2×109/L,中性粒细胞80%。诊断为阑尾炎,经保守治疗效果不佳,于10月30日下午行手术治疗,术中探查见回盲部肿胀,阑尾明显红肿,有渗出,未见阑尾裂伤,切除阑尾。病理检查示单纯性阑尾炎。术后恢复良好。
2 讨 论
创伤性阑尾炎是指健康个体在受到腹部钝性损伤后出现阑尾炎症状的变化过程,是一种少见的、特殊的、急性发作的阑尾炎。1935年Maes[1]首先提出创伤性阑尾炎的诊断,当时未被医生所接受,认为腹部闭合性损伤不是引起阑尾炎的病因,仅仅是巧合。
随着临床病例报道增多,医生逐渐认识到腹部闭合性损伤可引起急性阑尾炎发作。创伤性阑尾炎不同于一般的阑尾炎,有其自己的临床特点,它没有典型的转移性右下腹疼痛病史,早期恶心、呕吐症状不明显,以右下腹痛为主要表现。对于腹部闭合性损伤患者,临床医生往往重视肝、脾、胰、胃、肠等有无出血、穿孔,阑尾炎易引起漏诊、误诊,因此在创伤后急腹症的诊断中,应考虑到创伤性阑尾炎的可能性。Forwler[2]
提出诊断腹部创伤性阑尾炎的三项必要条件:(1)腹部创伤前无腹痛病史;(2)创伤必须是短暂的直接作用于腹部,呈闭合性;(3)创伤对机体未造成严重影响,表现有阑尾炎症状,症状出现的时间往往在伤后6~48小时之间。本例与腹部闭合性损伤密切相关,符合上述条件,且经手术证实,应考虑为创伤性阑尾炎。
现代医学认为创伤性阑尾炎的发生可能与下列因素有关:(1)动力学因素。一方面,腹部闭合性损伤引起回盲部肿胀,肠腔压力增大,或影响腹腔神经性丛,肠蠕动减慢,腹胀,腹压增大,肠内容物被挤入阑尾腔,导致阑尾排空障碍,阑尾腔压力上升,管壁水肿,出现阑尾血运障碍而引发阑尾炎。另一方面,腹部闭合性损伤引起阑尾扭转或阑尾受损,阑尾先痉挛,后扩张、充血、水肿,阑尾腔狭窄,阑尾蠕动减慢,腔内细菌繁殖而引发阑尾炎。(2)神经内分泌因素。
机体遭受创伤,由于损伤本身以及伴发的疼痛、出血、情绪紧张等因素,通过神经传导或经循环途径作用于下丘脑,导致交感—肾上腺髓质释放大量儿茶酚胺,使阑尾动脉收缩,阑尾血运障碍而引发炎症。(3)氧自由基损伤。机体在遭受创伤后,有多种途径生成大量氧自由基,其对血管内皮细胞产生显著毒性损伤作用,阑尾血管内皮细胞损伤,可致阑尾血运障碍而引发炎症。此外,还有免疫功能紊乱学说等。总之,腹部闭合性损伤引起阑尾炎是一个复杂的病理法医学论文生理过程,往往是多种因素共同作用的结果,笔者认为本例创伤性阑尾炎以动力学因素为主。认识创伤性阑尾炎的发病机理对我们法医临床检案有一定的指导意义。
对于创伤性阑尾炎患者的伤情鉴定,笔者认为以分析伤与病的关系为宜,对该类阑尾炎的发生与腹部闭合性损伤有一定的相关性作出评定。
参考文献:
[1] Maes U.Traumatic appendicities[J]. Am J Surg,1935,30:
478·
[2] Forwler RH.Trauma and appendicities[J].JAMA,1938,111:
466—467·
