近年来,随着我国社会改革的不断深入,各种利益关系的调整日趋激烈,工作生活节奏加快、竞争意识的增强,人群中因应激因素而导致精神疾病的患病率明显上升,其中涉及的民事纠纷案件相当突出。据浙江省立同德医院精神病鉴定资料显示,应激相关障碍的案例占全年鉴定案件的8% ~10%。在这些案例中,涉及因果关系的鉴定而引发争议性的问题较多。对此,笔者就应激相关障碍的司法精神病鉴定中的若干问题进行探讨,供同道们参考。
一、该类疾病在司法精神病鉴定中的困惑
1.诊断标准:应激相关障碍的亚型划分及其与神经症之间的分类地位存在争议。无论美国精神障碍诊断与统计手册(DSM)系统、国际疾病分类( ICD)系统,还是中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD)系统,都在不断地进行着变动,因此难免使临床工作难以适从。
2.鉴定实际:应激相关障碍是十分复杂的精神疾病,在疾病严重程度、应激源的性质和强度、外因与法医学论文内因关系等方面,个体间存在很大差异。在鉴定实践中,经常会遇到具体案例的诊断难以在标准化的分类系统中找到合适的诊断地位,而使鉴定工作陷入困境。
3.社会理解:因应激相关障碍而导致刑事案件时,由于案例与受害对象之间经常存在复杂的关系,所以鉴定结论常会受到双方当事人的质疑,以致申请反复鉴定的案例较多。
由于应激相关障碍的概念及亚型的划分尚不完善,鉴定人的理解也会不同,且涉及法律关系的各种问题,因此,在鉴定工作中要注意详细的调查研究,充分掌握客观资料,不仅要尽量做到规范诊断标准,而且在诊断时要考虑到下列几个方面: (1)注意应激因素的强度。在一般情况下,日常生活中因遭受挫折而出现的一些情绪反应,属正常心理反应,不构成精神障碍。对应激因素不很强烈(如在互殴中致一方躯体轻伤)但却出现精神症状者,就要充分考虑其人格、素质特点,不能轻易做出急性应激反应或反应性精神病的诊断。
(2)注意精神症状内容与应激因素的联系。二者间存有密切的关联,如出现的精神症状与其精神刺激的内容发生了“质”的变化(即随着病情的发展,患者的思维内容离精神因素越来越远,日益脱离现实,且不主动暴露内心体验或缺乏相应的情感反应等),一般不见于或极少见于反应性精神病[1]。(3)预后良好。应激相关障碍经过治疗、消除应激源后,应激相关障碍的精神症状一般消失,分析判断能力良好。
如其病情仍起伏不定或长年迁延不愈,要考虑疾病获益心理机制对其疾病的发生、发展所起的作用。
此外,充分了解发病前的精神状态,包括个人经历、性格特点、处世态度以及婚姻、家庭和经济地位等情况,并辅以必要的心理测验,均有助于诊断。
二、相关问题及其探讨
1.应激相关障碍的因果关系评定:从各地的鉴定结果可以看出,对该类障碍与应激因素关系的评定存在很大差异。
即使对同一疾病诊断,其因果关系的评定意见也有不同,导致了这类案件的反复鉴定。由于因果关系评定结果必然涉及法律处理及赔偿诉讼,因此,因果关系鉴定是一个十分严肃的问题。
应激因素是否都属于直接因果关系,这既要考虑应激源的刺激强度,同时也要根据受害人的具体状况作具体分析[2]。作为直接因果相关的案件,应激因素必须具有足够强度(或称异乎寻常),而受害个体应该是心理健康者(不存在个体素质缺陷或心理障碍)。如果起病虽与应激因素法医学论文有关,而事件却不大(如因琐事在与他人争吵中被打伤;或为工钱与老板发生争执而被打一巴掌等),在因果关系鉴定时应慎之又慎,因应激因素可以诱发其他精神障碍或使病情加重[3]。
2.诊断的扩大化倾向: DSM-Ⅵ、ICD-10及CCMD-3对PTSD均有明确定义,且临床表现有其特征性: (1)对严重创伤事件的反复体验(病理性重现); (2)持续的警觉性增高及对创伤事件有联系事物的回避; (3)有对创伤经历选择性遗忘等;这些特征性症状在鉴定诊断中必须严格掌握。但在实际操作中,常会受到以下因素的影响: (1)知情人对受害者的心理创伤程度加以主观评估; (2)患者对目前状况与之前一段时间状况的记忆混淆; (3)患者因疾病获益心理而导致症状的夸大; (4)对患者病前的人格基础等情况了解不详;(5)鉴定人对PTSD的认识偏差,致使PTSD诊断过宽。
3.适应障碍在鉴定中的困难性:对青少年出现的不符合精神分裂症诊断标准的精神异常表现,有人将其纳入适应障碍;还有人称适应障碍就是适应不良。适应不良是一个含糊的名称,并不是一种疾病诊断。笔者认为CCMD-3中的适应障碍[4],与以前常用的心因性反应概念相近,表现为以情绪障碍为主的反应状态。CCMD-3中适应障碍的某些症状表现与神经症症状交叉;将其按抑郁反应的时间长短划分的三个亚型,易与抑郁症混淆而造成鉴定诊断的困惑。
此外,CCMD-3中的其他或待分类的应激相关障碍,是否等同于传统的其他类型反应性精神障碍,包括拘禁性精神障碍、旅途性精神病及反应性癔症发作等。如果能在应激相关障碍分类中标明,将对明确鉴定诊断及其相关法律问题的处理都具实践意义。
总之,对应激相关障碍的医学诊断应按照现行的CCMD-3诊断标准;特殊案例如果采用非标准化的诊断名称,要立论有据,并加以说明。对应激事件的刺激强度,应尽可能地做出客观的评估。注意分析现实生活中的刺激程度与特殊个体在疾病中的作用,务必要分清客观和主观因素、外因与内因的关系,避免因果关系评定的过宽、过松现象。
对一般应激因素所致的情绪反应,以做出无精神病的鉴定结论较妥,不评定因果关系。重视应激事件发生前后精神状态的比较,对鉴定中的困难案例,建议住院观察并深入调查研究后,择期再做补充鉴定,使鉴定结论更加客观公正、科学严谨。此外,还应注意避免越权建议,如建议给予经济赔偿或建议作一次性处理等。
参考文献
1 HansenH, Dahl AA, Bertelsen A, et a.l The Nordic concept ofreactive psychosis: a multicenter reliability study. Acta PsychiatrScand, 1992, 86: 55-59.
2郑瞻培.应激障碍的司法精神病学鉴定问题.上海精神医学,2003, 15: 55-56.
3陈昌惠.应激与健康.见:沈渔邨,主编.精神病学.第4版.
北京:人民卫生出版社, 2001. 69-71.
4中华医学会精神科分会,编.中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3).第3版.济南:山东科学技术出版社, 2001. 98-101.
