本文是一篇行政管理论文，本文基于 Z 县家庭医生签约服务政策内涵及目标，应用已构建的 Z 县家庭医生签约服务政策执行效果评价指标表对 Z 县的家庭医生签约服务政策执行效果进行了研究。得出以下结论：Z 县家庭医生签约服务政策执行在签约人数、健康管理上取得了一定成效，但在医疗控费、转诊服务以及目标群体满意度上存在明显不足。基于此，本文选择对家庭医生签约服务政策“自上而下”执行模式具有较好适应性的马萨模型，从政策问题可处理性、政策本身控制力以及政策以外的其他变量三个方面分析 Z 县家庭医生签约服务政策执行效果的影响因素。并结合“自下而上”的街头官僚理论对家庭医生变通执行的行为选择做出原因分析。
一、家庭医生签约服务政策执行基本理论阐述
（一）相关概念界定
1.家庭医生
家庭医生最早起源于英国，在英国又被称作“全科医生”，其主要职责是为家庭成员提供基础、综合、持续的医疗保健服务，涵盖健康咨询、家庭医护、疾病预防、双向转诊等内容。20 世纪以前，在英国医疗水平欠发达的乡村地区，当地居民面临非常恶劣的就医环境，不具备合格资质的医生、设备、诊所的泛滥，导致医疗事故频发，医疗纠纷不断，一度成为英国公共卫生安全面临最大的威胁[31]。在这些医疗水平欠发达的乡村地区，不仅专科医生不愿意去，而且去了也发挥不了太大作用，而只有什么病都能治的全科医生才能有效缓解当地医疗服务供给的巨大缺口。在伦敦、曼彻斯特等城区，广大工薪阶层的就医选择也局限于为数不多的公立医院，不仅看病难，而且费用贵，特别是专科治疗更加的不方便，由此引发公众对医疗系统强烈不满，公众呼吁更加便捷低价的医疗服务[32]。同时，随着老龄化的加快和慢性病的高发，进一步刺激了公众对医疗服务的需求。但专科医生传统的诊疗行为不连续也不够人性化，无法对居民健康产生明显改善效果并且费用昂贵。而提供持续性与综合性医疗服务的家庭医生刚好能满足公众对预防性保健服务和连续健康照护的需求，由此便拉开了家庭医生在西方国家广泛推行的序幕。我国家庭医生同样是西方国家的“舶来品”，根据 2016 年《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，我国家庭医生可以定义为：具有全科医学专业背景，通过与居民签订契约，以基层医疗卫生机构为平台，以团队服务的形式，向签约居民提供长期、连续、方便、经济和个性化的医疗卫生服务，具有预防保健、医疗康复、健康管理功能的医生[33]。
我国家庭医生与西方国家家庭医生存在共性特征的同时也存在明显区别。相同点主要有以下几个：第一，服务地点都在基层，都是以家庭为单位提供服务。第二，都是以全科医生为核心，家庭医生需要掌握各专科基本的专业知识和业务技能。第三，家庭医生的工作内容都侧重于疾病预防以及居民的日常健康管理。区别主要在于：第一，我国尚未形成独立的家庭医生职业类别，家庭医生多为兼职社会认同度低，不同地区家庭医生人员组成千差万别。第二，我国乡镇地区家庭医生并非由全科医生担任，更多是由村医生兼任，专业性弱，医疗技术水平低。第三，我国家庭医生仍停留在基本公共卫生服务阶段，签约服务缺乏个性化和吸引力。
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（二）马萨模型的主要内容及其适用性分析
1.马萨模型的主要内容
马萨模型是“自上而下”政策执行研究途径的代表模型，又被称为政策执行综合模型，具有综合性和动态性的典型特征。最早由美国公共政策学家 MaZmanian 和 Sabatier于 1979 年合著的《公共政策执行：一个分析框架》最先提出。该模型将影响公共政策执行各个阶段的主要因素分为了三大类、17 个因素，第一大类为政策问题的可解决性，包含 3 个因素、第二类为政策本身的规制能力，包含 7 个因素，第三类为政策以外的其他变量，包含 6 个因素。（见图 1）
图 1 马萨模型原型
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二、Z 县家庭医生签约服务政策及其执行现状
（一）Z 县概况
Z 县地处湖南省中部偏东，辖 17 个乡镇 321 个行政村。主体县域范围均属于长株潭经济一体化城市群腹地，属于典型的城郊县域，区位条件优越，交通便利。县城与市区仅一江而隔，20 分钟可至株洲西高铁站，40 分钟可至长沙黄花国际机场。境内京港澳高速公路、许广高速公路、沪昆高速公路、G107 国道、G320 国道等交通动脉纵横交错，长株潭城际铁路穿境而过，实现了长株潭一小时城市圈。截止目前，全县基本实现村村通，完成了 904 公里村道硬化。但也有少数远离县城，位置较偏，地形较崎岖的村镇，还未全部完成村道的硬化和亮化。
Z 县综合实力稳居全市第一，多次跻身全省县域经济十强。2020 年地区生产总值501 亿，财政总收入 26.3 亿，按常住人口计算，人均地区生产总值 55681 元。根据《Z县 2019 年国民经济和社会发展统计公报》，2019 年末，全县户籍人口 97.65 万，常住人口 87.35 万人，其中城镇人口 41.23 万人，农村人口 46.12 万人。全县 60 周岁以上老年人口 206228 人，占总人口的 21.3%，老年人口基数大占比高，此外老年人口高龄化、空巢化特征明显，越来越多老年人需要医疗照护。另外，全年获得政府最低生活保障的城镇居民 26491 人，农村居民 200964 人，特困供养对象 84997 人。Z 县已于 2020 年实现全县脱贫，贫困发生率下降至 0.22%，但依然存在返贫风险。
Z 县医疗基础较好，形成了以县级医疗机构为龙头，乡镇(中心)卫生院为枢纽，村卫生室为基础的三级医疗服务网络。其中县级共有三家二级甲等医院，县人民医院、县中医院和县妇幼保健院，医院医疗设备好，技术力量强，服务质量高。此外，18 家乡镇卫生院已全面完成提质改造工程，91 家村卫生室完成规范化建设。为了更好地均衡配置医疗资源，Z 县正在进行紧密型医共体建设，以期实现县域内医疗资源的共建共享。除此之外，城乡基本医疗保障体系逐步健全，参加城镇职工基本医疗保险人数 45296 人，参加城乡居民基本医疗保险人数 762117 人，参保人数不断增加，医保受益面不断扩大。
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（二）Z 县家庭医生签约服务政策的出台背景
为应对我国人口老龄化、慢性病人数激增、医疗费用居高不下等公共卫生危机，以及缓解我国医疗卫生服务供给不充分不平衡，基层医疗资源极度匮乏且长期得不到改善的问题。2016 年 5 月，国务院医改办与国家卫计委等七部门联合制定发布了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。该文件是家庭医生签约服务政策的顶层设计和纲领性文件，提出了签约服务的总体思路和主要目标，并明确了签约服务的主体、服务内涵、收付费机制、激励机制、考核机制、技术支持以及组织实施。希望通过让家庭医生与居民之间建立起一种契约服务关系，让家庭医生承担居民健康和医疗费用的守门人的职能，以强化基层医疗卫生服务能力，合理控制医疗费用支出，有效缓解患者集中涌入大医院的就医压力。针对家庭医生签约服务政策执行过程中存在的服务质量堪忧、规范化管理水平低等问题，2018 年 9 月，国家卫健委和中医药局出台了《关于规范化家庭医生签约服务管理的指导意见》，明确指出要不断丰富家庭医生签约服务内容，强化签约服务的管理与考核。
在我国医疗资源配置不均衡的大背景下，Z 县同样面临基层医疗能力不足，居民就医集中涌入大医院“看病难，看病贵”的问题。为了合理配置医疗资源、强化基层医疗能力、实现患者分流、减轻大医院的就诊压力，Z 县贯彻落实中央省市关于建立分级诊疗制度的要求，于 2016 年出台了《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，明确了应根据疾病的轻重缓急以及治疗难易程度，由不同级别医疗机构提供诊疗服务。随着分级诊疗制度的确立，基层医疗在医疗体系中的地位和作用逐渐显现，但在居民实际就医过程中仍存在许多现实问题。例如部分慢性病患者，由于自身经济条件较差，无法长期连续支付相应的治疗费用而得不到有效的慢性病管理，生命健康遭受严重威胁，因病致贫、因病返贫的现象真实存在。还比如许多老年人，本身体质较弱，容易遭受疾病侵扰，再加上年轻人外出务工无人照顾，存在着较大的健康风险。
表 2 湖南省 Z 县各乡镇 2019 年度财政收支及卫健支出情况
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三、Z 县家庭医生签约服务政策执行效果分析 ............................ 21
（一）调查统计的样本选择 .............................. 21
（二）政策执行效果评估的指标构建 ............................. 22
四、Z 县家庭医生签约服务政策执行效果影响因素分析 ......................... 31
（一）政策问题可处理性分析 ......................... 31
（二）政策本身的规制力分析 .............................. 32
五、推进 Z 县家庭医生签约服务政策执行的对策建议 .......................... 39
（一）完善签约服务政策本身 ............................... 39
（二）扩大政策资源支持力度 ..................................... 40
五、推进 Z 县家庭医生签约服务政策执行的对策建议
（一）完善签约服务政策本身
1.调整签约率指标，分类制定阶段性目标
Z 县常住人口 100%签约家庭医生的签约服务量化目标是出于完全
