Z县家庭医生签约服务政策执行研思考——基于马萨模型

理性制定出来的，在政策实际执行过程中过于理想化不具有现实可行性。所以，卫健局应在深刻理解签约服务的政策目标和政策内涵前提下，积极与家庭医生团队进行沟通交流听取意见建议。然后再根据当地经济社会条件、地理环境、人口密度、医疗资源、居民医疗需求等综合要素，分乡镇、分层次、分时间设置签约服务工作不同的地区目标和阶段性目标。第一，需要对签约率指标进行适当的调整。Z 县现有的政策执行能力明显无法实现全体居民的签约，目前首要的工作任务应该是巩固现有的签约成果。一方面降低签约率要求，让家庭医生拥有更多的精力去优化服务内容、提高服务质量。另一方面将当前政策执行的工作重心放在前期准备上，继续完善政策的目标内容，建立健全政策执行的体制机制，争取更多的政策资源。第二，可以为各乡镇制定不同的签约服务工作目标。Z 县各乡镇在地理环境、人口密度、经济发展、医疗资源等多个方面都存在着显著的差距，用同一工作目标指导所有乡镇的签约服务工作，明显没有考虑乡镇之间的客观差异性，该政策目标不具有足够的科学性，同时以统一的目标来考察不同乡镇签约服务工作的完成情况也有失公允。因此，对各乡镇来说，制定适合本乡镇实际情况的工作目标更具有公平性，也更能发挥目标指引的科学性。但是，对全县 14 个乡镇和 3 个乡都“量身定制”不同的签约服务工作目标，不仅工作量大，而且难以实现灵活性和公平性间的均衡。对此，可以尝试依据一定的划分标准，分组设置不同的工作目标。例如将各乡镇的经济状况、地理环境、人口密度、医疗资源、居民医疗需求以及签约服务实施现状等进行量化评估，按照综合得分将各乡镇划分出若干个组别。在政策目标的总体要求下，综合近年来每个组别工作目标的平均达成水平，分别为各组制定不同的阶段性具体目标，以此推动各乡镇更好地开展家庭医生签约服务工作。

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结语 

家庭医生签约服务政策作为我国医疗体制改革的一项重要举措，通过让家庭医生承担居民健康和医疗费用守门人的职能，有利于均衡配置医疗资源，强化基层医疗卫生服务能力，更好地构建分级诊疗制度，以解决长期以来我国居民就医集中到大医院“看病难、看病贵”的问题。作为一项惠民医疗政策，经过多年实践，非但没有取得令人满意的执行效果，却还饱受多方诟病，具有非常深刻的研究意义。

本文基于 Z 县家庭医生签约服务政策内涵及目标，应用已构建的 Z 县家庭医生签约服务政策执行效果评价指标表对 Z 县的家庭医生签约服务政策执行效果进行了研究。得出以下结论：Z 县家庭医生签约服务政策执行在签约人数、健康管理上取得了一定成效，但在医疗控费、转诊服务以及目标群体满意度上存在明显不足。基于此，本文选择对家庭医生签约服务政策“自上而下”执行模式具有较好适应性的马萨模型，从政策问题可处理性、政策本身控制力以及政策以外的其他变量三个方面分析 Z 县家庭医生签约服务政策执行效果的影响因素。并结合“自下而上”的街头官僚理论对家庭医生变通执行的行为选择做出原因分析。最后，在渐进主义的指导下对优化 Z 县家庭医生签约服务政策执行效果提出了五方面的建议。第一，优化签约服务政策；第二，扩大政策资源支持力度；第三，优化政策执行组织机构安排；第四，加强家庭医生职业社会认同；第五，加强签约服务监督力度。

由于本人研究能力和研究条件的一些主客观限制，导致本文还存在一些研究不足:第一，调查统计存在抽样误差，基于样本乡镇获取的数据结果难以真实反映 Z 县家庭医生签约服务政策执行的实际效果。第二，政策执行研究模型的理解难度非常大，加之本人研究水平有限，理论的运用仍停留在较浅的层次。第三，由于不具备医学专业知识，本文在分析政策执行效果上存在明显不足。比如对健康管理效果的评价未引入专业的医学指标，也没有设置实验对照组，而只是单纯采取访谈的形式进行质性研究，缺乏一定的科学性。

参考文献（略）