1. 前言
1.1 研究背景
本课题来源于国家科技支撑计划课题“国人健康管理信息系统体检中心示范与应用研究”。
1.1.1 我国人口老龄化形势严峻
改革开放以来，随着我国社会经济水平迅速提高、医疗技术不断发展，我国的人口死亡率显著下降，人均期望寿命已经达到73.5岁。此外，由于我国大力推行计划生育政策和家庭生育观念发生转变，我国人口出生率下降在上述原因的综合作用下，我国人口老龄化来势汹汹。2010 年第六次全国人口普查结果显示，60岁及以上人口为1,7764,8705人，占总人口数的 13.26%，与 2000年第五次全国人口普查相比上升 2.93 个百分点；65 岁及以上人口为 1,1883,1709人，占总人口数的8.87%，与第五次全国人口普查相比上升1.91个百分点。《2012年中国统计年鉴》中显示，60岁及以上人口约为1.85亿人，占总人口数的 13.74%，与 2010 年第六次全国人口普查结果相比，上升了 0.4 个百分点。2006 年全国老龄工作委员会办公室发布的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》中预测我国人口老龄化将伴随21世纪始终，而且2030年到 2050年将是我国人口老龄化最严峻的时期。
自 1999 年进入老龄化社会以来，我国的老龄化程度不断加深，而且还受到高龄化快速发展、“未富先老”和老龄化区域分布不均等问题的“夹击”。《2012中国统计年鉴》数据显示，我国的高龄老人（80周岁以上）数约为2175万人，占总人口数的1.62。全国老龄办指出 21世纪下半叶我国的高龄老年人口规模将保持在8000-9000万。从世界范围看，老龄化程度基本和经济发展水平相一致，但是由于政策等原因，我国在还是发展中国家、现代化水平还不高的情况下进入了老龄化社会。一般而言，经济较发达的地区，生活条件更好，医疗水平更高，人口死亡率较低，同时生育率比经济欠发达地区要低，相应人口老龄化程度更高。我国东、西部的人口老龄化程度符合这一规律，从东至西降低。按照这一规律我国城市的老龄化程度应该高于农村，但是近年来大量农村青壮年劳动力前往城市务工，导致农村老龄化程度高于城市。我国进入老龄化社会只用了 18年，老龄化发展的速度快，加之我国国民经济水平不高而且地区间经济发展不平衡，凸显出我国的人口老龄化的严峻形势，人口老龄化也给我国的社会保障和医疗卫生事业提出了巨大挑战。
1.1.2 老年人疾病谱发生变化，慢性病患者和失能者增多
随着科学技术日新月异的发展，19 世纪后半叶，医学获得了前所未有的突破。抗生素和无菌外科治疗的出现，带动医学进入了以药物治疗和外科手术治疗为主流的全新时代。随之而来的是人类疾病谱的改变，人类疾病谱由烈性传染病向慢性非传染性疾病转变。慢性非传染性疾病的重灾人群就是老年人。随着年事增高，老年人身体的抵抗力逐渐降低，生理和心理都会出现衰老的现象，也易患各种疾病。主要表现为活动能力减弱，实力和听力下降，记忆力减退；身体抵抗力和免疫力降低，营养吸收能力下降；环境的适应能力下降；易患疾病，一般病程较长，康复慢，容易反复。有研究显示，城市人口在 60 周岁以后的余寿当中有60%-80%的时间是在带有各种慢性非传染性疾病的状态下度过的。这些慢性非传染性疾病主要包括恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、骨质疏松、慢性阻塞性肺疾病和精神疾病等。在全人口中老龄人口的慢性非传染性疾病发病率和死亡率最高，老龄人口的慢性非传染性疾病发病率通常是总人口的2-3倍；WHO（世界卫生组织）的统计结果显示 60-69 岁人口慢性非传染性疾病的死亡率为1.91%，70 岁及以上人口慢性非传染性疾病的死亡率为 6.47%，远高于全人口平均的0.55%。此外，伴随着人口老龄化和高龄化的快速发展，加之慢性非传染性疾病肆虐，失能老年人的数量也会快速增加。根据全国老龄办的调查研究，2010年年末中国城乡部分失能和完全失能老年人约 3300 万，占总体老年人口的19.0%，完全失能老年人 1084.3 万人左右，占总体老年人口 6.25%。到 2015 年，即“十二五”期末，中国部分失能和完全失能老年人人数比2010年增加 700万人，将达4000万人，其中完全失能老年人比2010年增加 160万人，达 1240万人左右，占总体老年人口的6.05%。。
1.2 研究意义
1.2.1 积极应对人口老龄化，促进社会和谐发展
2012年是全国老龄化工作具有里程碑意义的一年，党的十八大报告中做出“积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业和产业”的重要指示，2012年新修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》也将“积极应对人口老龄化是国家的一项长期战略任务”上升到了法律高度，这些都体现了党和国家对老龄事业的关心和重视。尊老、爱老是中华民族的传统美德，健康是全人类特别是老年人最宝贵的财富，大力推行健康管理、捍卫老年人的身心健康既是弘扬民族优良传统，也是保护广大老年群体的健康权利。老年人是社会的重要组成部分，推行老年人健康管理，从源头上保证老年人“没病预防”、“病有所医”，是积极应对人口老龄化的重要举措，也是构建公平正义、安定有序的社会主义和谐社会的内在需要。
1.2.2 增强老年人保健意识，提高老年人健康水平
健康管理的实施过程中，对个体或人群的健康进行跟踪监测、评估和干预，形成一个反复的循环，接受管理的对象在各个环节中都会接收到健康信息，从而在潜移默化之中增强健康素养、树立健康观念。健康教育是开展健康管理的重要环节和手段。开展老年人健康管理，向老年人宣传健康生活方式、常见疾病的预防和治疗知识，有利于提高老年人的保健意识，实现疾病的早发现、早诊断和早治疗。健康管理各个环节的实施，不仅能够维护个体的健康，还能带动整个老年群体的健康水平的提高。
1.2.3 适应时代变化，构建适宜的老年人健康管理模式
中国在悠久的发展历程中形成了特定的养老模式，但是从20世纪70年代实行计划生育政策后，广大城镇的家庭结构发生了变化，大多数城镇家庭只拥有一个子女。最初一代的独生子女已经进入婚育年龄，一对夫妇抚养一个孩子的同时还要供养四位老人即所谓的“421”的家庭结构越来越多。这样的家庭结构进行家庭养老压力巨大，如果有老人罹患重病，会让整个家庭不堪重负。面对这样的时代变化，针对老年人的健康需要和需求开展个性化的健康管理服务，提供从预防保健到治疗康复、从生理到心理全方位的健康服务，构建适宜的老年人健康管理模式是十分必要的。
1.2.4 提供适宜卫生服务，节省医疗卫生资源
健康管理通过对管理对象健康状况的评估，展现对象的客观健康需要，从而有针对性地提供适宜的医疗卫生服务，这样有利于保证卫生服务的公平性，缓解大医院人满为患、小医院门可罗雀的两极分化状况，也有利于促进医疗卫生资源的合理分配，避免不必要的浪费。人口老龄化快速发展给我国带来的不仅是人口健康问题，还有由于疾病带来的经济负担和社会负担。国外的研究数据表明，老年人人均患有两种以上慢性病，花费在慢性病治疗上的费用占全部医疗支出的七成以上。推行健康管理，一方面可以通过预防手段避免疾病的发生从而减少疾病治疗的花费，另一方面健康管理可以客观衡量对象的健康需要，避免诱导需求或者不理性的医疗花费，从而节省宝贵的医疗卫生资源。美国推行健康管理 20多年来，发现九成企业和个人通过健康管理后医疗开支降低到原来的一成，而且有研究显示，在健康管理上投入一元钱，可以减少三至六元的医疗费用支出，再加上社会劳动生产率的提升，收益可以达到投入的八倍。不论从健康角度考虑，还是从节约资源、提高经济效益的角度思考，面对人口老龄化，我国非常需要健康管理。
1.2.5 完善健康管理理论，推进健康管理发展
尽管健康管理于上世纪七十年代末已在美国出现，但我国的健康管理研究是近十年才逐渐兴起的，目前还未形成系统的理论体系，关于老年人健康管理的研究是热点更是重点。现有的老年人健康管理模式研究是多是基于单病种，虽然在一定程度上体现了个性化的需求，但均属于微观层面，并不是在系统、宏观的健康管理模式内进行的特征化讨论。作者对健康管理的基本理论和方法进行研究，希望能推进健康管理在国内的发展，促进其逐渐形成一个学科体系。本研究从城镇老年人的健康需求出发，坚持标准化、信息化、规范化和人性化的原则，以系统的观点进行健康管理流程分析，促进当前的单纯的医疗服务向健康管理发展，结合具体国情探索适合我国城镇老年人的健康管理个性化服务模式，希望借此推动健康管理在国内的研究与实践。
2. 理论基础和研究框架
本章从健康管理理论的角度阐述城镇老年人健康管理个性化服务模式的理论基础，然后说明本文的研究框架。
2.1 健康管理理论基础
2.1.1 健康管理的科学基础
健康管理的科学基础包括疾病的发生、发展过程、健康和疾病之间的动态平衡关系以及预防医学的干预策略三个方面（图2-1）。人体从健康状态发展到疾病状态会经历一个完整的过程，即从低危状态发展到高危状态，之后发生早期改变，最后出现临床症状。个体在被诊断患有疾病之前，存在一定时间，这段时间因急性病或慢性病的不同，可以很短也可以长至几十年。这个时间段内的变化不容易被察觉，期间各个发展阶段也没有明确的分界。在疾病被确诊之前，采取一定的预防措施，有可能防止、延缓疾病发生和发展的进程，实现保护健康的目的。
2.1.2 健康管理的基本步
