本文是一篇公共管理论文，本文基于公共管理学理论中的新公共服务理论和双因素理论，提出温州市医院“双下沉、两提升”工作改进建议。
1 绪论
1.1 研究背景和意义
1.1.1 研究背景
近年来，我国群众对医疗卫生需求快速增长，医疗卫生资源总体供给不足与老百姓服务需求大两者之间存在矛盾。我国医疗改革向纵深推进，一些体制性、结构性的深层次矛盾逐渐暴露，城乡居民健康需求不断提升，并呈现出多层次、多元化的特点，传统的医疗服务供给已无法适应新时代的工作要求。对全球主要国家研究发现，中国医疗资源配置总量已高于中等收入国家水平，但投入偏向于医疗基础设施和固定资本投入，人力资本配置偏低[1]。城乡医疗卫生资源配置不合理，优质医疗资源集中在城市，造成城市医院工作超负荷与基层医疗单位资源浪费同时存在，城市三级甲等医院病人多，医护人员工作繁忙，诊疗服务满意度低，医患矛盾有待缓解。政府虽然加大对公共医疗的投入，但是公共医疗服务的供给侧重对硬件的改善，而对“软件”即人才培养和激励、体制等创新性存在不足。医院不同程度存在过度医疗、过度检查、过度用药的现象，控药控费的压力很大，群众就医的感受有待改善。根据基层所需、群众所求如何优化医疗资源配置是十分迫切问题。
为优化医疗资源合理配置和提高群众就医满意度，浙江省较早启动公立医院综合改革。医改工作侧重于优化医疗资源配置效率和激励增加人力资本投资，缓解老百姓看病难、看病贵的社会问题。2010年，浙江省卫生部等五部委印发了《关于公立医院改革试点的指导意见》，鼓励各级医疗卫生机构通过托管、技术合作等方式进行重新整合现有的医疗资源，引导普通诊疗到基层医疗单位，实现群众在基层医疗单位进行首诊，就病情再分级诊疗和双向转诊等目标[2]。2011年，浙江省以县级公立医院为突破口，选择6个县（市、区）进行试点；2012年底，浙江省公立医院综合改革全面推开，涵盖有县级公立医院的79个县（市、区）、299家县级公立医院[3]。城市医院优质资源下沉是浙江省医疗改革的重要手段，能有效优化医疗资源配置。2013年，《浙江省关于推进城市优质医疗资源下沉的实施意见》文件中，要求有计划地下沉全省城市医院优质医疗资源，提高医疗资源的利用率，尽可能加强基层医疗单位的整体实力，加强基层医疗单位的诊疗服务能力，逐步解决群众看病难问题[4]。
1.2 文献综述
1.2.1 国内文献
(1)政府政策方面研究
2014年，国家卫生计生委发布《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》明确指出：地方各级卫生计生行政部门要将发展远程医疗服务作为优化医疗资源配置、实现优质医疗资源下沉、建立分级诊疗制度和解决群众看病就医问题的重要手段积极推进。鼓励各地探索建立基于区域人口健康信息平台的远程医疗服务平台[6]。2015年，国务院办公厅发布工作规划中指出，公共卫生机构、医疗机构分工协作机制不健全、缺乏联通共享，各级各类医疗卫生机构合作不够、协同性不强，服务体系难以有效应对日益严重的慢性病高发等健康问题。在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养方式和“首诊在基层”的服务模式[7]。2015年，国务院办公厅发布《全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，开展城市三级医院医疗支援工作，建议根据临床工作实际情况，城市医院选派管理工作人员和临床工作业务骨干人员到县级医院担任执行院长和执行主任，提高县级医院的管理能力和临床业务能力[8]。
2015年，浙江省人民政府相关工作文件发布，双下沉工作目标是到２０１７年底，城市三级甲等医院全面下沉的长效机制建立，双下沉工作成效显现，城市医院的服务量减少，实现９０％左右的患者在县域内诊疗，群众就医满意度有所提升[9]。2016年，浙江省卫生健康委提出通过向基层倾斜措施，加快建设基层医疗体制，改变基层单位人才紧缺现象，提升基层医疗卫生机构的综合能力[10]。2017年，浙江省卫生健康委员会副主任马伟杭提出，推出政策和措施保障双下沉工作顺利开展，可设立工作专项资金库，实行专款专用，新增人事激励政策等，促进优质城市医疗资源长期有效主动下沉[11]。2017年，浙江省卫生健康委发布的《双下沉、两提升工作指南》中提出城市公立医院带自有资金投入县级公立医院整体建设；城市公立医院与县级公立医院纵向紧密合作，形成医联体；鼓励纵向医疗机构间打通人、财、物管理边界，探索集团化管理，有条件的向医疗集团发展[12]。
2 概念界定与理论基础
2.1 概念界定
“双下沉、两提升”工作是浙江省人民政府为推进医疗改革工作、提高医疗资源整体有效利用率做出的重要工作决策，是全面深化改革的突破性工作。“双下沉、两提升”工作主要是通过“城市医院下沉、医学人才下沉”，达到县域医疗卫生“服务能力提升、群众满意度提升”[12]。
2.1.1 “双下沉”工作概念界定
（1）城市医院下沉
“双下沉”工作中的城市医院下沉工作是指政府制定政策，引导城市三级甲等医院积极与当县级医院进行合作办医。城市医院根据县级医院需求，派遣业务水平和管理能力双高的专家，参与被托管医院管理、人才梯队建设、重点学科建设、制定实施人才培养计划等工作。下沉专家通过临床带教、教学查房、疑难病例讨论、讲课讲座、手术示教等方式开展业务学习。
（2）医学人才下沉
医学人才是指具有良好的科学文化和医学文化素养，掌握现代医学知识，凭借其医学专业才能和临床业务专长，从事医疗行业，对医学发展、人类健康等方面有所贡献的人[57]。医学人才包括刚毕业的医学生、从事医疗行业的执业医生、对医疗领域中某一学科较为精通或有一定研究的专业人才。
“双下沉”工作中的医学人才下沉工作是指鼓励医学类相关人才到基层医疗单位工作。针对不同类型的人才群体制定相应人才政策。2017 年在省卫生健康委员会印发的《“双下沉、两提升”工作指南》中提到，浙江省计划于 2016 年至 2018年之间招聘上万名医学类大学生到基层工作，服务期最少为 5 年[12]。并且要求城市医疗机构的经住院医师规范化培训合格人员到基层医疗单位服务，定向培养农村社区医生。城市医院医学相关的卫技人员在职称晋升前要到基层医疗单位服务，累计不少于一年。
2.2 理论基础
2.2.1 新公共服务理论
美国著名的公共行政学家罗伯特.B.登哈特和珍妮.V.登哈特于20世纪末在《新公共服务：服务而不是掌舵》一书中共同提出了新公共服务理论。登哈特夫妇在民主社会的公民权理论、社区和市民社会的模型、组织人本主义和组织对话的基础上，提出了新公共服务理论七个主要方面的内容。
第一，服务，而不是掌舵。“公务员通过工作来表达公民的利益并且利用各种管理手段来尽可能满足大部分公民的共同利益，而不是单纯掌握控制社会发展方向 [58]。以前，政府的作用是领导社会发展的方向。随着时代变迁，领导也以不同的方式发生改变，越来越多的人想要参与到决策制定的过程中。在公共行政组织的管理过程中，公共行政部门及人员应该为公众的共同利益需求提供服务，为公共决策活动的顺利进行提供优质的服务。公共行政部门及人员如果专注于“划桨”或一味想着“掌舵”就会分不清自己真正的职责所在。作为公共行政部门人员的工作职责应该是为在公共行政范畴内为有需要的公众提供有效的服务。
第二，服务的对象是公众而不是顾客。公共行政部门应“为顾客提供与企业相同的最佳服务”[59]。这一理论内容把公共行政部门内有需要服务的公众当成顾客，工作人员要有企业家精神，以满意顾客需求为工作首要职责。公众有其公民权利和需求，公共行政部门应尊重他们，为他们提供优质高效服务。
第三，公共利益是目标而不是副产品。公民公共利益并不是单个利益的汇总，应该是公共事务管理者和广大公民的共同利益和责任。行政管理部门要以公共利益为工作考虑的首要因素，实现公共利益长期发展，协调公民了解社区或社会范围的公共职责，引导公民主动承担应有的责任。公共管理制度和政策让所有公民都知晓，增强公民的公共意识。
3 温州市医院和温医附二院的“双下沉、两提升”工作现状................ 15
3.1 温州市医院的“双下沉、两提升”工作现状 ...................... 15
3.1.1 温州市医院的“双下沉”工作现状 .......................... 15
3.1.2 温州市医院的“两提升”工作现状 ..................... 18
4 温医附二院“双下沉、两提升”工作存在的问题及原因分析.............. 45
4.1 温医附二院“双下沉、两提升”工作中的问题 ..................... 45
4.1.1 专家单独下沉方式无法满足工作需求 ........................ 45
4.1.2 下沉专家绩效考核方案不完善 ................................. 46
5 完善温州市医院“双下沉、两提升”工作的建议........................ 53
5.1 采用专科团队方式 ................................... 53
5.2 完善绩效考核方案 ................... 54
5.3 创建转诊信息化手段，更新转诊流程 ....................... 55
5 完善温州市医院“双下沉、两提升”工作的建议
5.1 采用专科团队方式
以新公共服务理论为基础，城市医院要转变工作职责和工作态度，在双下沉工作中以群众的共同利益为先，为被托管县级医院提供优质医疗指导服务。根据被托管县级医院的临床开展情况和需求，组建被托管县级医院所需的临床专家团队，全方位地帮扶被托管县级医院，发现公共利
