前言
研究现状、成果
第二足址移植再造拇指术自从1966年Buncke⑴率先在恒河猴实践成功。1969年Cobbett在人类手术成功后,己经实施了许多改进的技术,包括第二祉转移和部分址(指腹和复合组织)移植等方法。良好的移植组织的存活和功能结果已被广泛报道。应用足祉移植再造拇指仍是目前最受欢迎的方法之随着显微技术的日趋成熟并向精细方面发展,由拇指缺损再造发展到手指缺损再造,目前患者不仅要求再造指恢复感觉与功能,而且越来越注重外形的美观,从而在更大程度上满足心理需要。Wei FC(1996), Hirase Y(1997),Koshima (2000)等作者从不同方面叙说了足拇址移植拇指再造的芙学方法。王炜等提出扩大第二足祉移植用于复杂拇指缺损的再造,使再造的拇指形态、功能良好。程国良在国内较早提出了修饰性理念。然而,由于第二祉外形与功能较拇手指相差甚大,拇指较为粗长、大小匀称、指尖呈自然圆锥形、指甲较大。而足祉细短、末节败腹膨大呈杵状、颈部细小、祉甲短小等。由于种种因素,使许多患者及医生对再造手指并不十分满意。引述Wei等人的话就是“不幸的是虽然通过良好的重建,具有良好的机械功能,但是病人的再造拇指却总是隐藏的”。这个问题已经令众多学者产生了创建一个在美学上令人满意的外观的优化手术程序的愿望和实施措施。为使再造指尽可能接近手指的外形与功能,广大的手显微外科工作者针对改善足祉外观、功能方面做了大量工作。不断深入研究,再造技术与方法有了多项改进与创新,手术方法不断创新、不断发展,使第二足祉游离移植再造拇手指不断元善。
研究目的、方法
本课题以美容性第二足址再造拇指术为研究目标,通过活体的址、指、拇、拇址及甲外露部分长宽绝对值及末节拇指、拇址、第二祉长宽及周长绝对值的测量,结合现代统计学技术,计算相应解剖部位甲指、址相关比值进行比照,为手足外科学提供解剖学数据,同时可根据比值差异及可整形幅度为第二祉美容改型再造拇指提供解剖学依据。在此基础上,针对第二足祉相对拇指的指尖,指颈外观形态,甲长宽,不同部位周长比值等方面的区别进行了分析总结,在临床中进行了双皮瓣改形的第二足祉移植再造拇指术,第二足祉再造拇指甲床扩大术研究及两种方法对照分析及第二足趾再造拇指术中的美容性修饰等临床研究,并评价其疗效。
本研究共包括四个部分:第一部分,祉拇甲活体解剖学测量比照及其临床意义研究,通过测量正常人活体祉、拇、拇甲外露部分长宽绝对值及末节拇指、拇趾、第二祉长宽及周长绝对值,计算相应解剖部位甲指、趾相关比值进行比照,为手足外科学提供解剖学数据,同时可根据比值差异及可整形幅度为第二址美容改型再造拇指提供解剖学依据。第二部分,根据解剖学数据,设计双皮瓣改形的第二足趾移植再造拇指的临床研究,对拇指缺损的患者,应用第二址趾腹腔侧祉动脉皮瓣和拇祉腓侧皮瓣改形,使第二足祉移植再造拇指的指腹及颈部周长调整,外观更加接近拇指形状。第三部分,根据解剖学数据,第二足祉再造拇指需行甲床扩大术才可达到或接近拇指解剖学比例,施行了目前流行的第二足址再造拇指甲床扩大术的两种方法并设计临床对照分析研究,对因外伤引起手指缺损施行第二足趾再造指患者,分为两组,分别采用部分甲皱镇直接切除术或Adani矩形推进皮瓣术,扩大指甲长度,达到正常拇指甲长宽比值。于术中记录两组甲延长术手术时间;及随访观察指甲扩大情况,甲长宽比例,甲光滑度,甲周瘢痕形成情况及患者自我满意度,两组进行对照评估,筛选出最佳术式,为综合实行第二足祉再造拇指术中的美容性修饰奠定基础。第四部分,在上述研究的基础上,实行第二足祉再造拇指术中的美容性修饰的临床研究。通过施行改良第二足址再造拇指术,利用相邻拇祉侧方改良匙孔皮瓣切取嵌入再造指颈部,达到正常侧拇指相关部位周长比值,解决颈狭窄问题;双侧指端膨起处皮肤切除解决指腹美观问题,部分甲皱發切除术延长指甲解决甲长宽比例,达到三联方法解决再造拇指的美观问题。
三、第二足趾再造拇指甲床扩大术的两种方法临床对照分析............31
3.1对象和方法 ............31
3.1.1—般资料 ............31
3.1.2手术方法............31
3.1.3对照评价方法............33
3.2结果............34
3.3讨论............ 40
3.4小结 ............42
四、第二足趾再造拇指术中的芙容性修饰的临床研究............43
4.1对象和方法............44
4.2结果 ............49
4.3讨论 ............54
4.4小结 ............56
综述
游离第二足祉进行拇指再造是公认外形功能比较满意的修复方法,但对于有掌骨缺损甚至大小多角骨缺损的VI度以上拇指缺损的患者就有长度不足的问题,临床上必须以多种组合移植的方法予以修复,其用带肱骨的臂外侧复合组织瓣与第二足祉联合移植,取得了满意的效果。高俊,王建国等_对拇指缺损合并手其它部位的皮肤缺损,或是拇指V、VI度的缺损常导致手掌侧及虎口区皮肤同时缺损,用带足外侧、足背皮瓣的第二足祉游离移植的方法再造拇指。对7例患者采用此方法处理,再造的拇指及足外侧皮瓣覆盖的创面均完全存活,术后随访4-5个月,刺痛感觉已恢复至远节基底水平,拇指屈伸(掌指关节、指间关节)活动度略差。足部供区愈合好,无溃病。王全胜,杨柳春等_应用同一血管蒂的第二足祉祉骨皮瓣和拇甲皮瓣移植修复再造拇指30例。以健侧拇指周径长度为参照,术中按受区面积拇祉设计拇甲皮瓣,按受区缺损长度于第二祉设计骨皮瓣,骨皮瓣携带部分进入第二祉动脉皮肤,以保障血供。皮瓣均以同一足背动脉、第一 背动脉为供血管,再造拇指全部成活。术后随访3月一 1年,再造指体均获得满意外形和良好功能。手术一次完成,无需二次整形,供足整体外观良好,不易察觉畸形。拇祉趾体可恢复至原有形状、功能特点。足部行走、运动等功能无明显影响,有效弥补传统术式术后供足显露性叉样畸形,或拇址瘢痕化不能耐受磨擦,或创面难以愈合修复现象,患者易于接受并且较为满意。
参考文献
[1]陈铭锐,陶利,邵岩,等.末节指神经血管显微解剖及临床意义.中华创伤骨科杂志.2005,7: 1048-1050.
[2]高士 ,柏树令,等.实用解剖图谱 (Atlas of PracticalAnatomy. Upper Limb).第三版.
[3]张功林,郭翱,章鸣.等.I期趾甲延长术9例报告.中国骨伤2008,21: 47-48
[4]程国良.我国足趾移植拇手指再造与修复回顾与展望.第八届全国显微外科学术会议暨国际显微外科研讨会[5]顾玉东,张高盂,陈德松.足趾移植中的血管分型及其临床意义.中华手外科杂志.1999. 15: 67—69.
[6]Yang XD, Bao F Zhonghua Xianwei Waike Zazhi. 2004; 27(2): 92-93 晓东,鲍丰.亚急诊拇手指再造八例[J].中华显微外科杂志,2004,27(2):92-93.
[7]Hayashi A,Maruyama Y. Reverse, first dorsal metatarsalartery flap forreconstruction of the distal foot. Ann Plast Surg 1993; 31: 117-122.
[8]Peret M,Papon X,Mercier P,Enon B,Pillet J. Vascularisation arte'rielle du pied: son importance dansles interventions de revascularisation dumembre inferieur. J Chir 1995; 132: 487-494.
[9]高士濂,柏树令,等.实用解剖图谱(Atlas of PracticalAnatomy. Upper Limb).第二版.
[10]Buncke, H. J.,Jr.,Buncke,C. M,,and Schultz,W. P. Immediateprocedure in the rhesus monkey,or hallux-to-hand transplantation, utilizingmicrominiature vascular anastomoses. Br. J. Plast. Surg. 19: 332,1966.
[11]Cobbett, J. R. Free digital transfer. J. Bone Joint Surg. (Br. )51:677, 1969.
