老年患者术后肺部并发症的诱发因素及其防治措施分析

并发症、肾衰的发生率以及死亡率上椎管内麻醉均优于全身麻醉。笔者进一步认为，椎管内麻醉的这些优势的机制主要是源于改变了体内的凝血状态、增加了血流、椎管内镇痛改善了呼吸幅度，更重要的是减轻了外科手术的应激反应，而全身麻醉在此方面弱于椎管内麻醉。这项报道因为是分析1997年以前的病例，由于当时使用的是旧的全身麻醉技术和药物，加上手术医生水平的差异，因而其客观性还是受到一定质疑。尽管如此美国内科医师协会还是把全身麻醉列为术后PPCs的危险因素之一［2］。

 

 5  术后镇痛方式对PPC的影响
    在一项随机对照的 meta-analyses 研究中评价了七种不同的镇痛方式对PPC的影响。包括：硬膜外应用阿片药物，局麻药，阿片＋局麻药，胸、 腰段硬膜外分别用阿片药物，肋间神经阻滞，伤口浸润阻滞，胸膜内注射局麻药。测量和分析所有病人的第一秒用力呼气容量 (FEV1), 最大肺活量 (FVC), 肺活量 (VC), 呼气流速峰值(PEFR), PaO2和肺不张、肺感染、肺并发症。结果表明，与静脉阿片类药物镇痛相比，硬膜外应用局麻药镇痛能减少术后PPCs的发生率，但由于资料和数据判读上的一些差异，这些结论的可靠性还待评定［3］。

 

    6  如何减少老年手术病人术后PPCs
    6.1  术前准备  （1）评价全身状况：心、肺、神经系，治疗并存症状； 肺功测定只用于治疗目的；（2）胸片只用于评价肺部并存的症状；（3）血气分析；（4）尽可能早停烟；（5）治疗并发症（抗生素，支气管扩张药，激素）；（6）若需改善肺功，则延期计划手术;（7）术前教育病人术后深呼吸的方式; （8）镇痛治疗以利术后早期下床活动
    6.2  麻醉剂和手术   (1)考虑区域麻醉和有效镇痛，缩短手术时间; (2)使用腔镜技术。
    6.3  术中  (1)考虑喉罩和类似用具，特别是支气管痉挛;(2)减少长效肌松药使用；(3)术中局部麻醉剂浸润；(4)维持容量，保证气道分泌；(5)机械呼吸伴手法通气，PEEP膨肺（间歇性）；(6)考虑使用低浓度氧，防止吸收性肺不张；(7)允许性高碳酸血症，避免高气道压和大潮气量通气。
    6.4  术后  (1)肌松剂作用完全消失后才拔管；多模式镇痛，包括非甾体镇痛药、神经阻滞等优化镇痛效果，减少阿片药物应用；(2)早期的呼吸锻炼，深呼吸，肺活量锻炼等；(3)早下床活动；(4)保持容量，利于气道分泌排痰。

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