传统医学对中风病的康复治疗,几千年来积累了丰富的经验,并有其独到之处,特别是针灸、推拿技术普遍应用于临床,经临床验证,提高了有效率,降低了病死率和致残率,所以研究中风病的中医康复治疗具有重要的意义。
1 唐宋以前立内虚邪中说,康复主张疏散外风
中风的康复治疗,可追溯到2000多年前的《黄帝内经》时代,《内经》虽未提出中风病名,但已提出“偏枯,身偏不用而痛……巨针取之,益其不足,损其有余”(《灵枢•热病》)的针刺康复疗法及马膏敷贴治疗面瘫(《灵枢•经筋》)的外治中风法。认为中风的发生与内因外邪、嗜食肥甘厚味有关,“虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯”(《灵枢•刺节真邪》)。“仆击、偏枯,……甘肥贵人则膏粱之疾也”(《素问•通评虚实论》)。可见《内经》对中风的发病强调“内虚邪中”论。
在这一阶段,也提出了中风病康复治疗用药,如《神农本草经》记载:云母“主身皮死肌,中风”;白薇“主暴中风”;泽兰主“中风余疾”;厚朴“主中风”;乌头“主中风”。由上可见,秦汉之前中风康复治疗的用药仅仅是单验方的经验性记载,没有中医理论指导,对于中风的康复治疗可能是以针灸为主。汉•张仲景在《金匮要略•中风历节》中专篇论中风,上承《内经》正虚邪中学说,明确指出“络脉空虚,贼邪不泻”是中风病发病的机理;“正气引邪”是偏瘫的机理。如“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤,浮者血虚,脉络空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,僻不遂”,根据邪中深浅将中风病分为中络,中经、中腑、中脏等证,如:“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,舌即难言,口吐涎。”
这一中络、中经、中腑、中脏的四分法对后世中风辨治影响深远,但遗憾的是仲景论中风将中风混于外风,治疗上执一疏散。隋唐迄至宋代,医家论中风承袭《内经》、仲景“虚邪客身”说,如隋•巢元方提出“风偏枯者,由血气偏虚,则腠理开,受于风湿”(《诸病源候论》);宋代严用和指出“营卫失度,腠理空疏,邪气乘虚而入,乃其感也,为半身不遂”(《济生方•中风论治》);陈无择的《三因极一病证方论》载有邪风“如其经络空虚而中伤者,为半身不遂……”。可见中风康复在理论上少有突破,仍囿于《内经》、《金匮要略》虚邪客身说,从外风立论,但值得称道的是医家们创制了诸如候氏黑散、大小续命汤、论文帮写秦艽汤等祛风之剂治疗中风,从而开创了辛温发散为主的治法,并旁开针灸、气功导引等法门。宋代的方书中提出了“阴阳不调,脏腑久虚”、“荣卫失度”等内因发病学说,严用和在《济生方•中风论治》中首先讲内外因分途径治法:“若内因七情而得之者,法当调气,不当治风;外因六淫而得之者,亦先当调气,然后依所感六气,随证治之”,突出了调气的重要性。
2 金元医家倡导风火痰论,中风康复法开多门
金元时期,医家们逐步认识到中风病与外风无关,治法不能沿用外风法而一概疏散,于是便另辟治疗途径。如刘河间的基本观点是“热为本,风为标”,治之据六经形证以小续命汤加减的方法,虽未摆脱唐宋的束缚,但他的“将息失宜,而心火暴甚,肾水虚衰,不能制之,则阴虚阳实”(《素问玄机原病式•火类》)的发病学说,对后世颇有启发,特别是用至宝丹治“卒中急风不语”,灵宝丹散风壅开结滞,宣通气血,治“手足不遂,语言蹇涩”,及地黄饮子治“瘖痱……语不出”的方法,实则开了辛凉开窍与滋阴两法。
金•张子和认为中风的发生是肝木为病,“夫风者,厥阴风木之主也。诸风掉眩,风痰风厥,涎潮不利,半身不遂,……肝木为病(《儒门事亲•治病百法•风》)。李东垣据《内经》“真气去,邪气独留”论,认为中风“非外来之风,乃本气自病,……气衰者多有此疾”(《医学发明•中风有三》),以中血脉、中脏、中腑分候论治,分施“疏风”、“通利”、“养血”、“通气”、“镇坠”之法,虽有创新,但法与立论甚欠合拍。朱丹溪与前贤分途立说:“中风大率主血虚有痰,治痰为先,次养血行血。”主张“初得之即当顺气,乃日久即当活血”(《丹溪心法•中风》,下引文同),对其发病提出:“湿土生痰,痰生热,热生风也”。以上刘、李、朱的火、气、痰病因学说被后世称为“三子之论”,对中风从内风论治诸法的出现产生了渊源性的影响。元•王履从病因学角度提出“真中”和“类中”,“因于风者,真中风也,因于火,因于气,因于湿者,类中风而非中风也”(《医经溯回集•中风辨》)。
3 明清以降转向理虚辨标本,康复重视气血阴阳辨治
明代以后,中风治法发生了重大变革,多数医家执“木必先枯也,而后风摧之,人必先虚之,而后风入之”的观点,康复治法转向调补气血阴阳及标本兼治,如戴思恭、王纶、吴昆等根据丹溪痰气说,提出了“痰生于脾”、“风痰源于血虚”、“痰本于脾胃气虚”等论点,结果开创了顺气化痰、补脾益气、养血活血通络等治法。王肯堂据“心火暴甚”说,提出“降心火,平肝木”法。赵献可在实践中颇有心得地认识到中风其源在肾,主张滋补肾阴,温补肾阳,对口眼僻提出润燥熄风法。张景岳从“内伤积损”立论,重视标本治疗。对卒中气脱急用“大剂参附峻补元气”,继而“填补真阴,以培其本”;痰壅以开痰,病缓则温脾强肾以治本;对肝血虚主张“养血以除燥,则真阴复而假风自散矣”(《景岳全书•卷之十一•非风》)。
李中梓及羌礼等人更注重卒中昏仆闭脱证的辨治,提出开闭、固脱的垂世治疗法则,在分型证治中,他们一破前人中络、中经、中腑、中脏之常规,而独出心裁地以卒仆、不语、半身不遂、口眼斜等不同表现分别论治,至今仍有指导意义。王清任治中风主张“审气血之荣枯,辨经络之通滞”,(《医林改错•下卷•半身不遂论叙》),认为半身不遂乃气虚血滞所致,治疗吸收了羌礼黄芪为君的经验,创补阳还五汤等方,从而使补气活血一法跻身于中风法门。滋阴治风一法,继张景岳创养血复阴,喻昌立“润以滋枯”之后,叶天士更洞察病源,提出“精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起“(《临证指南医案•中风》)的真知灼见,而开”滋液熄风、濡养营络、补阴潜阳“等法。张锡纯治中风遥承《内经》“气血并走于上”说,提出阴损肝阳化风,挟气血上冲的发病学说,治法旁参喻昌用龙牡等镇潜及叶天士用柔润的经验,组成诸如镇肝熄风汤、建瓴汤等刚柔相济之剂,完善了潜降镇肝熄风一法。近贤张伯龙、张山雷等在继承前人业绩的基础上广开法门,立法精当,对后来中风康复辨证治疗奠定了基础。
