临床试验和功能影像学研究证实:CIMT通过强制使用患侧上肢,限制使用健侧上肢,纠正患侧上肢“习得性废用”并使大脑发生使用-依赖性皮层功能重组,从而有效改善患侧上肢和手的运动功能以及患侧上肢在日常生活中的使用能力｡Taub等认为:CIMT不但可提高恢复期脑卒中患者上肢和手的功能,而且治疗结束后可持续维持其康复疗效｡Wolf等认为:CIMT对亚急性期脑卒中患者的康复疗效优于恢复期脑卒中患者｡本研究通过观察改良CIMT和OT对亚急性期脑卒中患者上肢运动功能及日常生活活动能力(activityofdailyliving,ADL)的康复疗效及随访研究结果,探讨CIMT对亚急性期脑卒中患者上肢运动功能和ADL的远期康复疗效｡
1资料与方法
上肢运动功能符合以下纳入标准｡选择2012年3月—2015年3月在本院康复中心住院的亚急性期脑卒中患者90例,所有患者均符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的《脑卒中诊断和分类标准》[6],并经头颅CT或MRI确诊为脑卒中｡所有患者均为初次发病,单侧病灶,年龄18~80岁,发病时间4周~6个月｡①上肢关节活动度满足以下条件:患侧肩关节主动屈伸､外展､外旋≥45°,患侧肘关节从充分屈曲位可完成伸展≥20°,患侧前臂旋前旋后≥45°;患侧腕关节主动背伸≥20°,手指的掌指关节与任意两个指间关节伸展≥10°;拇外展≥10°,且动作在1min内可重复3次｡②无严重高血压､心脏病､糖尿病或药物无法控制的疼痛｡③无严重认知障碍和言语障碍,可简单交流｡④无严重听力和视觉障碍｡⑤无明显的平衡障碍,可保持一定的坐位和站立平衡｡排除标准:①因肌痉挛接受肉毒素注射治疗不足3个月者;②严重疼痛且关节活动受限者;③短暂性脑缺血(transientischemicattack,TIA)发作者;④脑梗死､脑出血再发者;⑤突发急性心肌梗死､骨折和意识障碍者;⑥严重精神障碍､重度认知障碍和痴呆者;⑦目前正接受其他康复治疗者;⑧患者及其家属对本研究不积极配合者;⑨运动功能活动指数(motoractivitylog,MAL)≥2.5分者｡
1.2评分方法
所有患者于治疗前､治疗21d后､治疗结束后30d分别进行运动功能评定和ADL评定,包括Wolf运动功能(WolfMotorFunctionTest,WMFT)､Fugl-Meyer运动功能(FMA)和Bethel指数(Bethelindex,BI)评定｡
1.2.1WMFT评定
所有患者采用WMFT评定上肢和手指精细运动功能｡WMFT共有17项内容,其中第7项和14项为肌力评定,本研究排除这2项评定,仅评定15项内容｡每项最低分0分,最高分5分,总分75分｡
1.2.2FMA评定
所有患者采用简式FMA评定量表中上肢部分评分,主要评定患者上肢肌力和肌张力等运动功能及双上肢协同运动功能｡该量表包括肩､肘､腕和手评定,分为9部分33项,每项最低分0分,最高分2分,总分66分｡
1.2.3BI评定
所有患者采用BI评定ADL,包括吃饭､修饰､转移和穿衣等10个方面,总分100分｡
1.3研究方法
由1名康复医师与所有患者签署康复治疗知情同意书,采用奇偶数方法分组,奇数对应编号的患者纳入CIMT组,偶数对应编号的患者纳入对照组,CIMT组48例,对照组42例｡治疗过程中10例患者(对照组6例和CIMT组4例)因提前出院或经济原因等问题中断治疗成为脱落病例,治疗结束30d后嘱患者来本院复诊,其中有2例失联,36例患者因其他原因未能来院复诊,采用电话随访的方式进行评定,但仍视为脱落病例;最终完成本研究患者共42例,CIMT组22例,对照组20例｡
CIMT组和对照组各18例患者未复诊而采用电话随访的方式评定,考虑到脱落病例过多对本研究可能引起的偏倚,对电话随访患者和来本院复诊的患者进行配对样本秩和检验,检验结果显示电话随访与来院复诊患者之间评分比较差异无统计学意义(P<0.05),故认为随访中脱落病例不影响本研究结果｡
1.4治疗方法
纳入患者均为亚急性期脑卒中,考虑到亚急性期患者因长期卧床无法耐受标准CIMT每日3h的康复训练强度,因此CIMT组患者采用改良的CIMT治疗方法,将治疗时间由3h改为1.5h~1d,每周5d,共在院治疗3周,治疗总时间为22.5h;对照组患者应用任务导向性OT治疗,治疗时间为1.5h~1d,每周5d,共在院治疗21d｡
2组患者治疗所采用的作业治疗桌尺寸､椅子和作业治疗辅助器具均完全相同｡所有患者的治疗项目均选自CIMT治疗项目库,共60个项目,每个任务均有具体的动作描述,反馈变量､动作训练的目的和方法,根据每个患者功能缺损的情况来选择不同的训练项目,制定个体化的治疗方案｡
1.4.1改良CIMT法
①限制技术:治疗期间和日常生活活动中要求每天90%的清醒时间健侧手佩戴手套限制使用,出现危及安全､睡眠及洗漱时摘下手套｡
②塑形技术:治疗以任务-导向性训练为主,治疗前根据患者的手功能分析情况,从项目库中选择训练项目集中训练患侧上肢和手,项目的难度略高于患者所能完成的程度;每个项目完成时间为30~120s,每一项动作反复完成10次,每25min完成一项训练项目,训练过程中给予鼓励､模拟､反馈和指导等塑形技术;治疗师详细记录每一项任务完成的时间､数量及质量等,并对每一项动作完成情况予以分析反馈给患者本人｡
③行为技术:旨在将治疗室中获得的运动功能运用到日常生活环境中,包括行为合同､家庭日记和家庭作业等｡治疗前与患者及其家属签订行为合同书,要求患者在日常生活中反复使用患侧手,限制使用健侧手;要求患者每天记录家庭日记,提醒患者在日常生活中反复使用患侧手;每天治疗前进行MAL评估,并对患者家庭作业中完成困难的项目及原因进行分析;每天治疗结束后要求患者必须完成家庭作业等,目的在于限制使用健侧手,强调患侧手的使用能力｡
1.4.2任务-导向性
OT治疗时给予患者任务-导向性OT,治疗前根据患者的手功能障碍情况制订治疗方案,训练项目同CIMT,治疗中治疗师给予指导性信息,如鼓励､模拟､反馈和指导等,但不予以记录治疗完成情况｡治疗过程中不限制使用健侧上肢,仅口头强调患者日常生活环境中使用患侧上肢｡
1.5统计学分析
采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析｡2组患者治疗前后和随访患者组内WMFT评分､FMA评分和BI评分比较符合正态分布的采用方差分析,不符合正态分布的采用配对秩和检验;2组患者WMFT评分､FMA评分和BI评分比较采用独立样本秩和检验;2组患者性别､偏瘫侧和病变性质等计数资料比较采用χ2检验｡以α=0.05为检验水准｡
2结果
2.12组患者的一般资料
治疗前2组患者的性别､发病年龄､病程和偏瘫侧等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡见表1｡治疗前2组患者WMFT评分､FMA评分和BI评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡观察改良强制性使用运动疗法(CIMT)和任务-导向性作业疗法(OT)对亚急性期脑卒中患者上肢运动功能和日常生活活动能力(ADL)的康复疗效,探讨改良CIMT是否适用于亚急性期脑卒中患者ADL的康复｡
将90例亚急性期脑卒中患者分为治疗组(48例)和对照组(42例),其中10例患者脱落,共收集治疗组42例和对照组38例患者的临床资料｡治疗组患者采用CIMT,对照组患者采用任务-导向性为主的OT进行治疗｡于治疗前､治疗21d后和治疗结束后30d随访评估2组患者的Wolf运动功能(WMFT)评分､Fugl-Meyer运动功能(FMA)评分及Barthel指数(BI)评分｡
治疗21d后
