探讨临床抢救和治疗呼吸道梗阻患者的方法
关键词:呼吸功能不全;气管切开术;人工气道;护理
气管切口造口置管是指利用气管切口的方式在气管上造口并置入气管套管的人工气道法。人们习惯上将气管切开造口置管统称为气管切开,其实并不严谨。因为气管切开是一项特殊的手术,称气管切开术;也可以是一个动作,如某人自觉或不自觉地行气管切开,而未在气管上造口或置管。气管切开造口置管的目的并不一定是为了连接呼吸机,它还可以作为气管上1/3部分以上水平占位性病变造成上呼吸道梗阻时,为保持气道通畅所采取的气道短路法,即患者可以通过气管切开造口置管处进行呼吸,解决临时性或永久性的上呼吸道梗阻;更可以作为长期昏迷或不能自主排痰患者被动吸痰的有效措施[1]。气管切口造口置管是临床抢救和治疗呼吸道梗阻患者的重要措施之一,人工气道建立后,使部分上呼吸道的正常生理功能丧失,气管切开造口置管可产生一系列并发症。因此,作为有创人工气道,其呼吸道护理一直是专家们和专业护理人员研究和探讨的重要课题。现就气管切开造口置管的堵管与拔管的护理现状综述如下:
1 气管切开造口置管术后堵管与拔管的护理问题
1.1 恐惧感 金建玲等[2]在进行心理调查时发现有83.3%的患者对堵管拔管有恐惧心理。所以,在堵管拔管前进行宣教,列举成功案例,提高病人完全康复的愿望,说明病人现有的健康水平,训练进行有效的深呼吸,堵管时经常巡视,增加病人的安全感。
1.2 拔管困难 由于长时间气管切口造成口置管,患者不习惯于自然通路的呼吸,往往因突然堵管不能适应。为此,要采用间断堵管和部分堵管的方法,使患者逐渐适应[3]。
2 堵管的指征和时间
经过治疗,患者气管切开的原因已解除,喉疾病或下呼吸道分泌物阻塞症状已消除,呼吸功能恢复正常,全身情况恢复或好转可考虑拔管[4,5]。气管切开后,气道相对缩短,大部分空气不经鼻道、口咽部的温湿,直接由套管入肺,刺激下呼吸道,引起分泌物增多。套管配戴时间越长,痰液就越多。因此,愈早拔除套管,愈有利于恢复生理性呼吸通道[6]。且长期戴管易发生溃疡、肉芽,甚至疤痕[3]。但气管切口造口置管术后至少5d以上方能考虑拔管,以防皮下气肿及纵膈气肿[4]。一般2~4周,少数病人可延长到数周、数月不等。对喉梗阻病人,拔管前必须堵管[4]。
3 堵管方法
3.1 一次性堵管法 对2岁以上的幼儿及成人,由于气管腔较大,套管相对较细,可一次性完全堵管[5]。为了使一次性堵管能够成功,关键要做好堵管前护理,特别是呼吸道护理[7]。
3.2 分期堵管法(逐渐堵管法) 2岁以内或其他不能一次性堵管的患者,在堵管时先堵1/2→3/4→全堵或先堵1/3→1/2→全堵[3~5,8],以确保呼吸道通畅,咳嗽反射良好,吞咽功能正常。全堵并观察48h呼吸正常方可拔管。
3.3 长期堵管法 适用于经过长期带管准备拔管的患者,如喉气管狭窄或喉切除环咽吻合术后的患者,堵管时间要相对延长,堵管后需观察1周以上,有时要堵管达6个月,确认无呼吸困难后才可以拔管[5]。
3.4 实验性堵管法 对小儿和带管时间较长的患者,还可采取逐步换细管法[7,9,10]进行实验性堵管。
4 堵管的材料
选用橡皮塞或软木塞做成堵柱,堵塞要有细线绳做栓尾,固定于颈部套管系带上,以防滑入气管内造成气管异物[4]。还可以采用棉签一次性堵管,方法是将消毒棉签从锥尖处折断,并用生理盐水浸湿,然后将锥形棉签栓子插入套管口内轻轻旋紧[7]。堵管后若有呼吸困难可随时将棉签栓子拔出。我科现选用的材料是一次性输液器的空气过滤器部分。方法是在过滤器上端34cm处剪断,打折后用细绳系牢,取下头皮针,用一条宽约1cm的氧化锌胶布缠绕过滤器的前端,使其直径与气管套管内径相符,将做好的堵栓用酒精消毒后,轻轻旋入套管内口,即可达到一次性堵管的目的。
5 拔管方法
5.1 常规法 完全堵管48h后病人活动、睡眠均无呼吸困难即可拔管[4~5,8,11]。
5.2 直接拔管法 尤荣开认为[4]昏迷病人气管切口造口置管是为了便于吸痰,用于机械通气等情况,拔管则不用堵管,直接拔管即可。陈妙霞和李茂林[10,12]认为神经外科患者呼吸系统均属健全,若按教科书上的常规法,堵管再拔管,违反常人解剖结构及生理功能。当气管套管未堵时,其为一空心管腔,因管壁较薄,对患者呼吸流通无影响,起到通气道的作用,而当堵管时气管套管即呈一实性柱体,它在气道内占据一定的位置,其结果必然是人为造成较大的气管狭窄,对小儿更有甚之。有文献报道[13],堵管后,气管有效内径就相对减少,造成人为的呼吸道不全梗阻。呼吸道阻力取决于呼吸道管腔的直径和呼吸道皱折及弯曲度,按Poisulle定律,直径减少一半则阻力增加16倍,呼吸道阻力明显增高;气管内径的减少,使分泌物不易咳出,患者常出现剧烈咳嗽,导致颅内压一过性急剧升高而诱发脑出血,同时,SpO2较易下降。脑组织损伤后脑组织细胞常有不同程度的水肿,对缺O2的耐受性更低,缺O2后可加重脑水肿引起上消化道应激性溃疡[14]。所以,对颅脑损伤和脑血管意外患者还是采取直接拔管的方法较安全。
6 堵管与拔管的护理
6.1 注意观察病情变化 堵管后要注意交班,发现患者出现呼吸困难,立即拔除堵栓,清除呼吸道分泌物。拔管时间宜选在上午,便于观察病情变化,拔管后48h内应注意呼吸情况,同时应在床边备一气管切开包及合适的套管,以备急用[4,11]。
6.2 切口的处理 彻底清除呼吸道分泌物,拔除套管后,用碘伏消毒切口周围,凡士林纱条填塞伤口,消毒敷料覆盖其上,宽胶布固定,每天更换敷料1次[11]。我科用金霉素软膏代替凡士林油纱,方法是拔除套管后,清洁消毒切口周围,取一支金霉素软膏挤在无菌方纱上,完全堵住切口,使之不漏气并加压包扎,1~2d后更换敷料,一般伤口均可愈合。大多数方法是拔管后用蝶形胶布将切口两侧皮肤向中线拉拢,并固定,一般不需缝合[4~5,10]。若胶布固定后漏气,需重新拉拢固定[9]。王守森[15]主张对置管时间太长者,采用渐进性封闭,即蝶形胶布不要封闭过紧,使原气管切口仍有部分通气,甚至允许少量痰液由此溢出,在病人适应鼻腔通气的过程中,逐步加紧假性气道的封闭程度,使之逐步闭合。
参考文献:
[1] 王治红,周兰姝.危重症护理学[M].北京:人民军医出版社,2003.205.
[2] 金建玲,林屹.系统化整体护理对气管切开病人的护理观察[J],护理学杂志,2000,15(6):334-335.
[3]Liu Jianhua, http://www.51lunwen.org/ Li Xia, Ba Hongwei. Patients with incision of trachea accident treatment [J ]. Chinese Journal of nursing, 1998, 33 ( 10): 595
[4] 尤荣开.人工气道建立与维护[M].北京:人民军医出版社,2002.145-146.
[5] 李志来.气管切开的若干问题[J].安徽医学,1998,19(5):27.
