本文是一篇公共卫生管理论文，本研究首次全面总结分析了基层医疗卫生机构集团化改革的举措，总结提炼了集团化改革的制度体系，从医疗机构的资源配置、公共卫生服务和医疗卫生服务提供能力、财务管理等几个方面入手，首次系统评价了新医改十年来对基层医疗卫生机构的影响，为全国层基层医疗卫生综合改革提供了有益参考。
第一章基层医疗卫生机构综合改革评价研究的基本概念和理论基础
1基本概念
1.1基层医疗卫生机构的职能和作用
基层医疗卫生机构，顾名思义，是指位于社区、城镇等基层的包括乡镇卫生院和行政卫生室在内的卫生服务机构[31],其主要职能是向本机构服务辐射区域的居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，承担了我国广大基层人民群众的体检以及医疗诊查等众多民生任务，主要负责传染病和流行病的预防，基础疾病的诊治和康复、护理等工作。基层医疗卫生机构的发展稳定对于改进我国医疗卫生现状、提高全民健康水平、实现健康中国的奋斗目标具有十分重要的作用。
1.2医院集团化概念
医院集团体系是指由3所或3所以上医院组成的一个集团组织，此集团组织采取连锁经营模式，组织内的医院之间存在隶属关系。医院集团应设立一个统一的由各方面代表组成的最高领导机构——管理委员会或董事会，并有一个所有集团成员必须共同遵守的集团章程[32]。
2理论基础
2.1 WHO卫生系统绩效评价框架
WHO卫生系统绩效评价框架倡导从宏观和总体上认识、设计和推进卫生体系发展，强调了在实现卫生系统目标和卫生改革过程中，卫生系统自身发展的重要性。评价框架表明了卫生改革的方向与目标——公平、质量、效率、反应性和风险分摊。通过测量投入水平和结果变化、中间产出指标和结果指标的变化来反映与卫生服务系统相关的组织绩效，投入包括政策、筹资和组织，中间指标包括公平、绩效、成本和质量，结果指标是健康改善、患者满意度和财务风险保护。
WHO卫生系统绩效评价框架主要从卫生系统的资源（人员、设施和知识）、服务提供、融资水平和管理四个职能对医疗卫生机构进行服务评价。对基层医疗卫生机构绩效进行评价时，服务提供包括基本公共卫生服务提供职能（主要是基本公共卫生服务项目开展数量、质量）和基本医疗服务提供职能（包括医疗工作效率、医疗质量、合理用药和医疗费用控制四个方面）[13]，因此，本研究采用WHO卫生系统绩效评价框架。
2.2 DEA评价模型
数据包络分析(Data Envelopment Analysis)简称DEA，是运筹学、管理科学和数理经济学交叉研究的领域，由Chames和Cooper等人于1978年开始创建。[8]DEA方法是一种非参数的统计估计方法，使用数学规划模型评价具有多个输入和多个输出的决策单元间的相对有效性，其基本思路是把一个被评价单位作为一个决策单元(DMU)，通过计算每个DMU偏离有效生产前沿面的相对程度，确定该DMU的效率值得分和有效性。DEA中，企业的相对效率（0,1）区间内分布，处于效率前缘企业的效率值为1。
第二章国内外基层医疗卫生机构改革现状
1国内基层医疗卫生机构改革现状
作为我国医疗卫生体系中最重要的，也是最基础的一部分，加强基层医疗卫生机构建设是完善我国医疗体系的重中之重。回顾我国医疗卫生体系改革历程，我国基层医疗卫生机构改革发展经历了漫长艰巨的历程。
1949年，由于经济落后，卫生条件低下，我国居民人均期望寿命仅有35岁。为了改善居民健康水平，1949年到1978年实行改革开放的前30年间，国家开始推行合作医疗，当时我国医疗卫生体系便呈现出县有县医院、防疫站和妇幼保健院，乡有乡卫生所，村有村卫生室的结构，负责从县到村的居民的卫生防疫与医疗工作。除此之外，在农村还有大量的赤脚医生，他们虽然接受的专业培训不多，但是拥有最基本的医学常识，能够处理居民最基本的健康问题。到1978年，我国的经济水平仍然落后，仍然是世界上最贫穷的国家之一，但是我国居民的人均期望寿命达到了65.9岁，远远高于当时中等和上中等收入国家的人居期望寿命。但是在十年“文革”期间，我国医疗卫生体系遭到重创，发展一度受限。1978年以后，我国基层医疗卫生逐渐发展。十一届三中全会以后，为了加快我国医疗卫生事业的恢复和发展，我国开始了医疗保障改革试点工作。随后，卫生部和财政部颁布《关于进一步加强公费医疗管理的通知》，拉开了公费医疗制度改革的序幕。
自2009年开始，我国开始实行新一轮的深化医药卫生体制改革，旨在建立提供预防，治疗和康复护理的综合医疗体系[6,7]。为确保改革成效，此次医改将把全面增强基层医疗服务能力作为突破口。基层医疗卫生机构作为基本医疗和公共卫生服务的重要载体，也是我国医疗体系目前发展最为薄弱的环节。其存在的主要问题在于基层医疗卫生机构公益性不明显，医疗人员素质整体较低，服务水平和机构运行效率低下。为解决上述问题，卫生部积极推进基层医疗卫生机构综合配套改革，简称综合改革。
2国外基层医疗卫生机构改革现状
全民健康覆盖是改善公平，健康，财务状况和经济发展的一种手段，在确保所有人在不承受经济困难的情况下获得所需的优质、负担得起的医疗服务基本卫生服务，包括促进，预防，治疗，康复和减轻痛苦[33]。而推进全民健康覆盖率达到100%是全球公共卫生服务的最终目标，为实现这一目的，世界上有近一半的国家都已通过联合国决议将全民健康覆盖列为重要的全球卫生目标，并进行了医疗卫生改革[34]。由于基层医疗卫生机构综合改革是我国新时期卫生体制改革的特殊产物，国外专门针对这方面的研究很少。而国外尤其是西方发达国家对医药卫生体制改革的研究已有百余年，日趋规范和完善。正如世卫组织指出的那样，“没有一个适合所有国家的模式”，获得超高全民健康覆盖率的方法有很多种，越来越多的国家已经在根据自身国情积极实行医疗卫生体系的改革。下面以美国、日本、新西兰三个医疗卫生制度不同的国家为例进行概述。
美国是一个没有实行全民医保的发达国家，美国的医疗制度并未包括全民保险制度，医疗费用主要是由政府、个人医疗保险或自费进行支付。上世纪九十年代初期，美国开始实行医疗制度改革，并通过了克林顿方案，旨在确保医疗保障制度以及解决医疗费用高昂这两个问题。克林顿方案是采用管理竞争的核心理念，提供HMO(健康管理协会)、PPO(优先提供协议)以及POS(服务指针)三种类型的医疗保险，在展示保险价格和所能提供的医疗服务质量的前提下，让患者自主选择医保类型。二十一世纪初，美国实行全面医疗改革，通过了ACA，即平价医疗法案，通过降低保险费用和扩大保险范围，将医疗保险覆盖面扩大到所有居民，降低医疗费用水平以及提高医疗质量。截至目前为止，平价医疗法案的实行大幅度降低了未参与保险率、在降低医疗成本的同时提高了医疗服务质量[35-37]。
第三章彭水县基层医疗卫生机构综合改革前的基本情况......................22
1重庆市彭水县的概况.............................22
2改革前彭水县基层医疗卫生机构的现状................22
第四章彭水县基层医疗卫生机构综合改革的内容.......................25
1基层医疗卫生机构的集团化管理..............................25
2基层医疗卫生机构的财务管理改革...............................26
第五章彭水县基层医疗卫生机构综合改革的效果评价....................31
1综合改革在彭水县基层医疗机构的资源配置中的作用评价.................31
1.1改革后彭水县基层医疗卫生机构数的变化情况评价.................32
1.2改革后彭水县基层医疗卫生机构床位数变化情况评价.............32
第五章彭水县基层医疗卫生机构综合改革的效果评价
1综合改革在彭水县基层医疗机构的资源配置中的作用评价
对基层医疗机构资源配置情况的评价主要包括卫生机构数、床位数、床位利用率和医疗卫生人力资源配置五项指标。
将数据用Excel录入，用SPSS19.0软件进行分析，经单样本T检验发现，实行综合改革后彭水县基层医疗卫生机构实有床位数、床位利用率、编制数、实际在岗人员数、卫生技术人员总数、执业（助理）医师数、注册护士数均较改革前明显增加，且差异具有统计学意义（P<0.05）。
1.2改革后彭水县基层医疗卫生机构床位数变化情况评价
床位数是评价医疗卫生机构规模大小和服务提供能力的重要指标，基层医疗卫生机构服务人群广、数量大，拥有足够的床位数，是提高其服务提供能力的重要保障。
实行综合改革期间彭水县基层医疗卫生机构编制床位和实有床位数都呈现明显上升的趋势，其中实有床位上升幅度更大，具体变化趋势见图5-1。
第六章彭水县基层医疗卫生机构综合改革的结论与建议
1彭水县基层医疗卫生机构综合改革的总结
基层医疗卫生机构是我国基层医疗卫生服务的主要提供者，也是关乎国民健康的重要机构，在新医改实行前，彭水县基层医疗卫生机构基本处于瘫痪状态，基础诊疗条件差、医疗卫生服务能力弱、发展基金不足、人才匮乏、群众满意度低等严重现实问题[11-14]。为解决上述矛盾，在秉持“保基本，强基层，建机制”的原则下，彭水县积极实施了以下一系列医改措施：创新管理体制，实施集团化管理；实施资金池模式为主的财务管理改革；建立新的绩效激励机制以及相关配套措施等。
经过十年的医疗改革后，彭水县基层医疗卫生机构资源配置情况明显改善，实有床位数、床位利用率、编制数、实际在岗人员数均较改革前明显增加，医疗卫生人力资源配置中，卫生技术人员总数、执业（助理）医师数、注册护士数增速明显，中级、高级职称人员和本科及以上学历人员在卫生技术人员总数中
