本文是一篇公共卫生管理论文，本研究的创新之处在于将复杂适应系统和共同生产理论引入健康教育服务的研究范畴，突破了割裂的分析视角，遵循多案例质性研究的要求搜集了 20 个城市社区健康教育服务的典型案例，根据扎根理论对案例资料进行了逐层编码，对多元主体的互动特征进行解释，并梳理出多元主体在服务共同设计、共同提供、共同评估与共同管理各个环节的角色和位置，从而构建出社区健康教育服务过程模型，为优化社区健康教育服务途径、提高基层公共卫生服务能力提供了理论分析框架。
第一章 导论
1.1 研究背景
1.1.1 “国家层面建立健康教育制度”成为时代议题
健康教育的核心价值是教育人们树立健康意识、促使人们改变不健康的行为生活方式、养成良好的行为生活方式，以减少或消除影响健康的危险因素[1]。作为维持健康和预防贫困风险的有效工具，强化健康教育在居民各生命周期、各生活场所的落实是提升国民健康公平性的重要环节[2]。我国相继出台《“健康中国 2030”规划纲要》《健康中国行动（2019—2030 年）》《全民健康生活方式行动方案（2017-2025 年）》《全民健康生活方式行动健康支持性环境建设指导方案（2019年修订）》等政策文件，对新时代下健康教育工作的总体思路和具体实施做了各项指导性或约束性部署。此外，于 2020 年 6 月起正式实施的我国卫生健康领域的第一部基础性、综合性法律——《基本医疗卫生与健康促进法》中明确提出“在国家层面建立健康教育制度”和“将健康教育纳入国民教育体系”，为地方政府强化本地区健康教育服务体系建设提供了法律依据[3]。与此同时，在 2021 年 3 月决议通过的《“十四五”规划和 2035 年远景目标纲要》中再次强调了“把保障人民健康放在优先发展的战略位置，坚持预防为主的方针，深入实施健康中国行动，完善国民健康促进政策，织牢国家公共卫生防护网，为人民提供全方位全生命期健康服务”的极端重要性，强化基层公共卫生体系、加强健康教育和健康知识普及、促进全民养成文明健康生活方式成为“十四五”时期“全民健康保障工程”的主线任务[4]。
1.1.2 社区健康教育是国民健康教育体系的关键性工程
开展全民健康教育是贯彻落实“预防为主”卫生工作方针最直接、最经济、最有效的疾病预防控制措施与手段[5]。基于层次分析视角，健康教育服务可规划为宏观、中观和微观三个层面，宏观层面主要指国家通过制定法律法规、政策规章等规范性文件对全社会的健康价值观进行调控，以发挥其健康促进功能（如实施“健康中国”战略、营造健康文化等）；微观层面可以定位为社会个体及其“微组织”内部的健康教育（如家庭教育、同伴教育、健康自我管理小组等）；中观层面主要是通过领导指挥、服务提供、技术支持等方式实现宏观层与微观层的衔接，显然社区健康教育在整个国民健康教育体系中具有承上启下的关键功能。此外，社区作为地域性社会和居民日常生活的共同体，拥有更多的社区成员行为、能力和需求信息，也更能利用治理效能及其优势，有效地培育并利用居民日常中形成的规范，提高自身行为的“健康共识”[6]。
1.2 研究目的与意义
1.2.1 研究目的
以基于扎根理论的质性研究为方法学指导，以重庆市主城区 20 所社区卫生服务中心所提供的的社区健康教育服务为研究对象，立足复杂适应系统和共同生产的理论，构建城市社区健康教育服务过程分析模型，深入剖析重庆市主城社区健康教育服务各个环节存在的困境及原因，为优化社区健康教育服务过程参考建议。
1.2.2 研究意义
其一，立足公共管理学视角，运用复杂适应系统、共同生产等学科理论探讨利益相关主体在社区健康教育政策制定以及服务设计、提供、评估等环节的角色与职责，为卫生行政部门优化健康教育服务过程、改善服务质量与效率提供理论支持。其二，在现有实践基础上，梳理社区健康教育的服务价值实现过程、分析实践逻辑并构建理想框架，从优化顶层设计和服务环节两个方向提出针对性的建议，对服务管理者和提供者更加理性地选择服务路径提供了模式参考。
第二章 资料与方法
2.1 资料来源
（1）中外文数据库（包括中国知网、万方、维普、百度学术、PubMed、Webof Science、Springer、Elesvier 和 EI 等）中检索国内外城市社区健康教育、扎根理论研究等相关文献，以及政府部门网站查阅的相关政策法规和卫生统计年鉴。
（2）案例资料全部来源于对重庆市主城区 20 所社区卫生服务中心的实地调研。
2.2 研究方法
2.2.1 文献研究法
以卫生政策学、社会医学、卫生事业管理学为学科基础，通过中国知网、百度学术、PubMed、Web of Science 等数据库查阅“社区健康教育”相关文献，总结社区健康教育服务的国内外研究现状和趋势；结合国内外典型地区社区健康教育服务的实践模式和公共政策领域的相关理论，为后续构建“‘复杂适应系统-共同生产’社区健康教育服务过程分析框架”提供理论依据。
2.2.2 基于扎根理论的质性研究
本研究以基于扎根理论的质性研究为方法学指导，该方法以归纳逻辑为核心，注重与研究对象的互动，研究焦点在于探知事物的整体或全貌，偏向于从资料中演化出学说与假设，因此更擅长去挖掘事物中存在的深层次问题[29,30]。本研究运用扎根理论研究与质性研究软件 Nvivo 23.0 相结合的方法，理顺社区健康教育服务提供过程，挖掘其中存在的问题并提出优化建议。具体研究过程如下：
2.2.2.1 案例选择与资料收集
扎根理论研究的质量和可信性是从资料收集开始的，为保障案例资料采集的丰富性、真实性和可靠性，本研究以重庆市主城区 20 所社区卫生服务中心所提供的社区健康教育服务为研究对象，并从以下 2 个渠道收集案例资料：
（1）收集社区卫生服务中心的健康教育年度工作计划、年度工作总结、健康教育活动记录（包括活动方案、活动内容、活动总结评价、活动简报等）。这些资料较全面、及时地记录了样本社区健康教育的工作机制及服务过程，其中，为保障案例的典型性和代表性，本研究主要鉴于以下标准收集健康教育活动记录：①健康教育服务形式和内容应当丰富。为增强案例的时空代表性和研究结果的普遍适用性，分别从慢性病防控、传染病防治、预防接种、肿瘤预防、合理膳食、政策宣教等不同主题活动中收集资料。②资料应当具有较好的可获得性。发放印刷资料、播放音像资料、设置健康教育宣传栏、开展个体化健康教育 4 类健康教育服务的记录资料不具有较好的可获得性，且该类型服务多融合于健康讲座、义诊等活动之中，因此本研究主要收集开展公众健康咨询活动、举办健康知识讲座 2类服务的活动记录资料。
（2）对健康教育专（兼）职管理人员的半结构化访谈。《国家公共卫生服务规范（第三版）》指出：乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备健康教育专（兼）职人员，负责本辖区内健康教育工作计划、组织、实施、指导和评价工作，并接受上级健康教育机构的业务指导。基于前期文献研究和专家讨论意见，围绕研究内容自行制定访谈提纲，由 2 名访谈人员按照提纲对访谈对象开展半结构化模式的深入访谈，对访谈录音进行文字转化处理。访谈的主要内容包括：访谈对象对社区健康教育工作的认知；本社区开展健康教育活动的主要内容及形式；本社区开展健康教育活动的频率与效果；本社区开展健康教育工作的困境或制约因素；改善本社区健康教育服务的建议等（访谈提纲详见附件一）。
第三章 结果................................18
3.1 基本情况..................................18
3.1.1 社区卫生服务中心基本情况...........................18
3.1.2 社区健康教育服务基本情况.....................19
第四章 讨论................................30
4.1 模型解释............................30
4.1.1 基于复杂适应系统社区健康教育服务主体互动逻辑.................... 30
4.1.2 基于共同生产的社区健康教育服务环节及其机理....................... 30
第五章 优化建议....................................43
5.1 推进政策体系完善，均衡各方利益以实现价值共生...................... 43
5.1.1 在现有法律框架下完善实施细则与配套政策........................ 43
5.1.2 均衡各方主体的利益以实现价值共生................................ 43
第五章 优化建议
5.1 推进政策体系完善，均衡各方利益以实现价值共生
5.1.1 在现有法律框架下完善实施细则与配套政策
实现居民健康促进的法律化是我国新时代卫生与健康事业建设的重大突破，应在现有《基本医疗与健康促进法》的法律框架上，继续推进健康教育与健康促进有关法律实施细则及配套政策的完善，把健康教育事业纳入国民经济和社会发展计划的同时，制定“五年计划”“远景目标”等中长期全局规划，从法律、制度、国家战略三层面保障健康教育和健康促进事业的循序发展。此外，地方政府应该积极跟进，“因地制宜”地补充完善符合地区实际的地方性法规、规章规范、单项条例等规范性文件，明确社区健康教育工作的方向、组织实施、主体责任、阶段目标等，实现健康教育政策与制度的“本土化”，探索适宜的社区健康教育服务运行机制，真正让健康教育成为各级政府部门、广大医务人员和全体公民的责任。上海市在推进“健康上海”建设的进程中，先后制定颁布《关于推进健康上海行动的实施意见
