临床医学是经验性学科,内科临床治疗阶段性失败,在各专业都是比较常见的。此时,建立正确的思维框架,积极寻找治疗失败的原因,对指导下一步诊治十分重要。一般情况下,内科治疗失败应从以下3方面寻找原因。
1 诊断不正确或不全面
诊断不正确或不全面表现为误诊和漏诊两个方面。临床对病人的诊断,尤其是初诊病人的诊断,往往只是初步的诊断。据统计,临床初步诊断误诊率约为30%[1]。可见,误诊和漏诊在临床是比较常见的,尽管原因可有多方面[2],但诊断不正确很可能导致治疗失败。所以,内科治疗失败时,首先必须审视诊断是否正确。例如,对肺部浸润性阴影的病因诊断,多年来一直无突破性进展,尤其对肺炎与肺结核的鉴别,在无确切细菌学证据情况下颇感困难。倘若肺结核按一般肺炎治疗[3],自然无效。因此,临床医生对所诊治的病人要充分认识诊断的不确定性,要将诊断动态化;在治疗过程中密切观察病情变化,及时修正诊断。切忌过于迷信大医院或名专家的诊断,或过于依赖某项医技检查结果。
2 治疗缺乏针对性
诊断决定治疗。但是有正确的诊断,无针对性的正确治疗,结果也是否定的。况且,内科治疗在相当程度上属经验性的治疗,同一种疾病在不同病人身上用同一种药物未必一定出现相同的效果,不同医生用药习惯也不尽相同。因此,对于诊断明确的病人,内科临床治疗失败或无效,还要考虑治疗方案是否正确、合理。当诊断明确时,有如下3种情况:①目前尚无特效治疗方法,如狂犬病等;②病人病情已处于疾病后期,器官功能严重衰竭,如慢性肺心病呼吸衰竭等;③治疗方法欠妥当,导致治疗失败,如不恰当对症治疗导致哮喘“难治”[4];细菌感染性疾病抗生素选用不当等[5]。对于前2种情况,与当今科技发展有关,关键在于积极医学论文发表寻找有无治疗方法不当的情况,及时修正治疗方案。另外,应注意疾病的诱因是否祛除,病因是否得到有效控制,所用药物剂量、方法是否得当,以及病人的依从性等。
3 并发症影响疗效
并发症的出现往往是疾病进展的结果,也使病情更加复杂化,临床表现为原有的疾病症状未得到控制或又出现新的症状、体征。因此,对于诊断明确,治疗方案正确,药物剂量、疗程合适,或从经验上分析应控制而未得到控制的病情,应考虑出现并发症。如肺炎经治疗1周,体温未降或降低后再升高,要考虑是否并发肺脓肿,此时,在治疗原发病的同时应积极处理并发症。另外,还应考虑疾病治疗过程中药物的不良反应,如发热性疾病,治疗中出现皮疹,除考虑出疹性疾病外,应考虑药物过敏的可能。
参考文献:
[1] 陈晓红,刘振华.中华医院管理学会临床误诊误治研究会首届工作研讨会会议纪要[ J].临床误诊误治, 2000, 13(6): 405-406.
[2] 刘虹.误诊研究十年评述[ J].临床误诊误治, 2002, 15(1): 1-2.
[3] 湛晓勤,曾春芳,杨小琼,等.结核性大叶性肺炎误诊浅析[J].临床误诊误治, 2000, 13(6): 431-432.
[4] 殷凯生.难治性哮喘的现代诊断与治疗[J].江苏临床医学杂志, 2002, 6(4): 284-290.
[5] 许文兵.肺部感染的抗生素治疗[J].中国医刊, 2001, 36(9): 12-14.
