8例SARS死亡病例讨论
[关键词]SARS;病史记录;死亡原因
自2002年秋天起,一种传染性强的病原不明的非典型肺炎在世界各国迅速蔓延,我国医学论文发表也出现大量确诊病人。2003年3月世界卫生组织命名此种传染性非典型肺炎为严重急性呼吸道综合征( Severe Acute Respiratory Syndrome,SARS)[1]。从我院感染病房及我院在胸科医院SARS病房收治的SARS病人中,收集8例死亡病例资料。现把死亡的这8例临床确诊SARS患者进行简要病情分析并讨论。
1 临床资料
此8例患者(表1)男性与女性比为1∶1,年龄(65.0±13.6)岁;小于50岁2人,60~75岁4人,大于75岁2人。发病到就诊时间(7.0±2.6)天,就诊到死亡时间(11.5±5.9)天。接触史:6名患者发病前有明确接触发热且以后临床确诊SARS患者,患者6有发热病人接触史,而后高热1天,收入我院。患者7发病前无明确接触发热患者史,发热后到急诊就诊化验血WBC 11.3×109L-1,胸片右肺大片实变,在急诊室留观1天,抗感染治疗。次日复查血常规WBC 5.0×109L-1,中性粒细胞74.5%,淋巴细胞17.7%,胸片右肺病变加重,第3日复查血WBC 9.6×109L-1,胸片左下肺出现浅淡片状影,抗感染效果差,临床诊断SARS。既往史:8名患者6人有基础疾病,如糖尿病、高血压、肿瘤术后化疗等。除1人已戒烟30年,余7人均无吸烟史。症状特点:8例入院时均有发热超过38℃,7人有咳嗽,只有3人有少量白痰。5人有胸闷、憋气,3~4人发热时伴头痛、肌肉酸痛和咽痛,2人明显乏力和发热时寒战,1人在发热第3天后出现腹泻。就诊时化验:血WBC 4例正常(4/8),2例低于正常(2/8),1例高于正常(1/8),但是第2日就降到正常。白细胞分类4例淋巴细胞低于正常(4/7),中性粒细胞1例升高(1/8)。6例白蛋白降低(6/7),5例总蛋白降低(5/6),4例存在白蛋白/球蛋白比例降低(4/6),LDH 5例升高(5/6),HBDH4例升高(4/5),3例患者就诊时血氧分压低(3/4)。1例血肌酐升高(1/6)。血小板计数、ALT、AST、CK、CKMB均正常。胸片特点:5例为双侧肺部病变,3例为单侧病变,其中患者7在入院第3日左中肺野出现病变,患者8在2天后胸片变为双下肺片状阴影。5例病变在中下肺野,2例为肺内弥漫病变。肺内病变6例为浅淡斑片影,1例为斑片渗出影但密度高,1例单侧肺大面积实变,3天后左中肺野出现片状渗出病变。8例均未见胸腔积液。死因分析:3例直接由SARS导致呼吸衰竭死亡;2例死于肺部感染,其中患者7入院时就合并肺部感染;1例死于心跳骤停;1例死于急性心肌梗死;1例死于糖尿病高渗昏迷和肾功能不全。治疗情况:治疗中常规使用左旋氧氟沙星0.4 g•d-1,阿奇霉素0.4~0.5 g•d-1,4~7 d,利巴韦林1.0 g•d-1,4~14d静脉滴注,甲泼尼龙(甲基强的松龙)160~1000 mg•d-1,合并感染者给予联合用药抗感染,并加用胸腺素α-1和白蛋白等。除患者2拒绝使用无创呼吸机外,均在病程中给予无创呼吸机辅助通气。无创呼吸机的压力最高为吸气气道正压30 cmH2O,呼气气道正压16 cmH2O。此8例患者均符合重症SARS的诊断标准[2],入院后给予积极治疗,并全力抢救,最终死亡。
2 讨论
2•1 我院死亡SARS患者主要特点
2•1•1 发病特点 死亡患者多为老年合并基础疾病者。平均年龄(65.0±13.6)岁,6人有基础疾病。就诊时有6例白蛋白降低(6/7),5例总蛋白降低(5/6),4例存在白蛋白/球蛋白降低。
2•1•2 患者就诊时间较晚 8例中最早在病程第4天来医院就诊,有3例病人在发病第10天时才就诊。因而医护人员虽全力抢救,但仍死亡。
2•2 死因讨论8例患者一部分是SARS直接导致死亡,部分是在肺内病变好转时死于其它原因。
2•2•1 SARS引起的呼吸衰竭 SARS临床经过类似急性呼吸窘迫综合征(ARDS),患者多为呼吸衰竭,表现为呼吸急促,喘憋,气道分泌物不多。文献报告SARS患者尸检可见肺泡壁水肿,肺泡内大量渗出,形成透明膜,病理表现为弥漫性肺泡损伤(DAD)[3,4]。患者2,3均双肺侵润性病变进展迅速,给予充分治疗,仍死于Ⅰ型呼吸衰竭。患者6、7、8病程中Ⅰ型呼衰逐渐转变为Ⅱ型呼衰,但是始终咳痰量不多。患者6胸片最后进展为双肺实变,患者7为单侧肺实变,另一侧弥漫性渗出,肺内病变导致有效肺泡通气量不足,引起CO2潴留。患者8在抗生素保驾下给予甲泼尼龙冲击治疗 △Corresponding author email, [email protected]后,出现肺部感染,经积极抗细菌、真菌治疗无效,死于肺部感染导致的Ⅱ型呼吸衰竭。表1 患者一般临床资料病人编号1 2 3 4 5 6 7 8治疗时间04-13-04-22 04-20-04-23 04-13-04-27 04-25-05-05 04-29-05-06 04-24-05-10 05-06-05-12 04-25-05-17性别女女女女男男男男年龄69 63 62 49 85 68 79 45发病到就诊时间4 10 5 8 5 10 10 4发病到死亡时间13 14 20 19 12 26 17 26接触SARS病人史护理SARS患者家中3个SARS患者邻居为SARS病人,其夫5天后诊为SARS发病前6天曾接触确诊SARS病人发病前接触SARS病人,家中5人患病有发热病人接触史无明确接触史发病前4天接触SARS患者既往史临界高血压慢性支气管炎曾患结核性胸膜炎,治愈乳腺癌术后化疗期间糖尿病糖尿病,高血压,房颤,可疑冠心病帕金森病-吸烟史- - - -戒烟30年- - -入院时化验白细胞(×109L-1) 4.80 3.50 6.40 5.80 6.50 5.20 11.30 3.10淋巴细胞(×109L-1) 1.55 0.59 1.39 0.40 1.20 0.80 0.70 1.04中性粒细胞(×109L-1) 3.02 2.74 4.48 5.10 4.90 4.20 9.90 1.85TP(g•L-1) ND 69.6 45.0 55.0 ND 56.0 46.0 53.0ALB(g•L-1) 30.6 34.1 27.4 32.0 ND 31.0 27.0 34.0A/G ND 0.96 1.56 1.39 ND 1.38 1.42 1.78Scr(μmol•L-1) 70 59 63.8 70 206 85LDH(IU•L-1) 899 ND 707 374 ND 695 176 750HBDH(IU•L-1) 780 ND 509 ND ND 583 131 602PaO2(mm Hg) 42.7 59.7 ND ND 74.2 ND 68.0 NDPaCO2(mm Hg) 34.0 27.7 ND ND 21.2 ND 37.0 NDSaO2(%) 78 91.9 ND 99.0 ND ND 92.0 ND胸片双肺纹理模糊,可见斑片影右下肺、左中肺野斑片影右下肺野内带纹理增重,可见斑片影双肺弥漫片状渗出,双下肺渗出影双中下肺片状密度增高影右全肺密度增高,内部可见局限低密度区右下肺浅淡片状密度增高影直接死亡原因心跳骤停Ⅰ型呼吸衰竭Ⅰ型呼吸衰竭急性心肌梗塞糖尿病高渗昏迷,肾功能不全Ⅱ呼吸衰竭,Ⅱ呼吸衰竭,肺部感染继发肺部感染,Ⅱ型呼吸衰竭, 注: ND未测
2•2•2 心源性死亡 在8例死亡病例中,2例患者是在肺部病变有所控制时,死于心跳骤停和急性心肌梗塞。2名患者既往均无明确心脏病史,患者1在病程中曾出现严重低血钾,经治疗后纠正。患者5、6在病程后期也出现CKMB轻度增高。原因可能①病毒损伤导致。目前尚不清楚新型冠状病毒感染可以引起哪些组织损伤,也未见SARS患者心脏病变的病理报告。但是已有文献报道很多SARS患者血LDH,CK,转氨酶都有增高[5],因此不能除外病毒对心脏的直接损•145•北京大学学报(医学版)JOURNAL OF PEKING UNIVERSITY(HEALTH SCIENCES) Vol.35 Supplement May 2003害。②药物副作用。此4例患者均使用利巴韦林1.0 g•d-1,疗程4~14 d。利巴韦林是嘌呤核苷类似物,能抑制多种RNA病毒复制,其副作用之一就有心脏损害,心律失常等[6]。③严重感染导致水、电解质平衡紊乱。此外,大量糖皮质激素使用也可引起低血钾。④严重缺氧也可导致心脏损害。
2•2•3 糖尿病并发症 患者5在糖皮质激素治疗中出现高渗昏迷,此为糖尿病患者的严重合并症,加之高龄患者,死亡率高。针对SARS的有效治疗尚不清楚,糖皮质激素具有抗炎作用,可以减轻水肿,减少肺泡内渗出,文献报道可以快速持久地改善病情[7]。但是对于高龄,有糖尿病、高血压等基础病患者,激素的使用应注意多种严重并发症。有文献认为,高龄患者、就诊时LDH和中性粒细胞升高可以提示预后不佳。在本研究中,我们只分析了我院8例SARS死亡病例,总体来说,高龄、有基础疾病者为死亡的高危人群,血清LDH高[5]、白蛋白低可能预示患者预后差。但我院8例患
