摘要:我国公立医院管理行政化十分严重,阻碍了公立医院的发展,也给我国医疗体制改革带来了困难。文章讨论了目前我国公立医院管理过程中行政化过于严重的表现及危害,指出医院管理改革的关键在于去行政化改革,并提出了去行政化改革的建议。
公立医院改革是我国卫生事业改革的关键。长期以来“看病难、看病贵”的问题一直困扰着公众,而医院效益差、服务能力差、背离公众需求、社会功能弱化等众多问题又困扰着政府,制约着我国医疗卫生体制改革。从总体上讲,我国医疗体制改革是不成功的,失败原因是多方面的,但最重要的原因还在于公立医院过度行政化的管理模式。过度行政化管理使得公立医院服务能力差、效能低下、社会责任缺乏、没有创新与活力、脱离社会公众等等,从而失去了其应有的社会价值。因此,我国医疗体制改革应该从公立医院去行政化管理改革着手,通过去行政化改革,增强医院自身的活力和创造力,提升其服务水平和效益,从根本上解决我国医疗改革的困境。
1 我国公立医院过度行政化管理的表现
公立医院行政化管理是指在公立医院完全按照行政体制的结构和运作模式来建构和运行,其构架和运行方式与行政机关在体制构成和运作方面有着基本相同的属性。公立医院过度行政化的实质是行政功能的过度膨胀,行政权力在医院运行中的超限扩张。目前,我国公立医院过度行政化管理主要表现在“外部的行政化”和“内部管理的行政化”两个方面。
外部行政化主要是指我国公立医院全部由政府出资建设,政府控制着医院的方方面面: 从功能定位、资金流转到机构设置、人事任免、等级确定、职称评定,再到绩效考核、工资待遇、奖惩等都严格按照政府相关规定和程序进行,受制于政府,医院完全没有自主权。
内部行政化是外部行政化的延伸,指公立医院在内部管理过程中完全以行政权力为基础来管理和控制医院,运行方式也和行政体系的运行方式一致。其表现形式如下。
1. 1 机构设置的行政化
即公立医院功能性机构的设置不是适应实际情况需求的结果,而是一种统一的行政干涉或者政府意志的结果。[ 1 ] 我国公立医院内部的机构设置,自上而下,层级分明,显示出严格的等级制度,带有明显的官僚体制色彩,有很明显的行政“格式化”特征。从横向看, 我国公立医院的机构设置沿袭于计划经济时期,各医院的机构设置表现出了高度惊人的一致,在这种高度一致的背后,其实是一种来自行政权力(外部政府) 自上而下的刻意塑造,使得所有公立医院内部组织结构深深烙上了行政的烙印。
1. 2 用人制度的行政化
公立医院属于事业单位,员工具有事业编制的身份,实行终身制工作,在用人方面实行的是行政体制下的人事管理模式。比如:在人员选拔方面,长官意志明显;人员使用不是看能力,而是看资历,讲关系;在绩效考核、薪酬确定方面以政府为主导,以行政级别、个人职称为依据,却不是问市场、讲贡献;在人事运行机制上,人员能进不能出、职务能上不能下、工资能高不能低、平均主义等现象也十分严重。这些都反映出公立医院用人制度的行政化。
1. 3 运行方式的行政化
所谓运行方式行政化是指公立医院日常工作的开展方式日趋接近于政府部门。公立医院由于机构设置被行政格式化,因此在日常工作开展过程中也表现出运行方式的行政模式。如严格按照制度照章办事、按程序办事,层层请示汇报、层层审批,上级指挥命令下级、下级执行上级决定。在公立医院内部通常以行政命令为基础僵化地开展工作。
1. 4 组织文化的行政化
我国公立医院运行机制的行政模式源于建国初期,几十年的运作逐步强化了它的官僚制行政文化。表现为衙门气息、作风拖拉、官僚主义、文牍主义、服务意识缺乏等。医院管理者以领导自居,高高在上;医院员工以公职人员自居,漠视患者、漠视病人家属。事实上,我国公立医院是以一种冰冷的纯理性行政文化指导着自己的管理与运行。
2 行政化管理给医院发展带来的困境
过度的行政化管理,给我国公立医院发展带来了极大危害,同时也给我国医疗体制改革带来了阻碍。
2. 1 导致医院价值的错位 社会功能缺失
医院的职责就是治病救人,带给人类健康,其价值也理应在实现其职责过程中得以体现,然而过度的行政化使得我国公立医院逐步失去了其应有的价值。在行政模式刚性的等级制度下,众多规章制度严格规制着医院及医护人员的行为,医院及医护人员为了规避责任,多以追求上级的满意、符合制度的要求作为自身的价值目标,而完全忽略了治病救人、维护人类健康的天职,从而导致价值错位。例如,北京某医院由于没有家属签字,就拒绝救治病人;某医院由于只遵循程序而不愿给患者输血;以及某医院在手术进行到一半时为了开会而中止手术等例子就是典型的价值错位的例证。其实早在20 世纪40 年代,默顿在对官僚制进行批判时就指出,官僚制严格的制度,过多的规则,不仅不会让员工主动承担责任,相反,这些规则最终会成为员工推卸和逃避责任的港湾。[2 ] 正是由于行政构架下的官僚制,使得我国公立医院只对上级负责,对冰冷的制度和原则负责,而不是对病人负责,结果出现追求价值的错位。在对这种错位的价值追求中,公立医院应有的社会功能也就逐步被弱化,趋于缺失。
2. 2 导致医院效能低下 效益日差
外部的行政化,使得公立医院产权缺失,陷入类似我国国有企业的困境。医院吃财政饭,亏损由政府买单,管理者没有效益观念,不知道从内部管理上下功夫改进医院效益,只知道一味地向政府要经费,或者是凭借行政权支撑的垄断地位单方面提高服务价格。结果导致医院资源整合度差、浪费严重、效能低下。
医院内部管理的行政化,使得公立医院管理呆板、僵化、混乱或松散,结果导致医院冗员严重、人浮于事、效率低下、服务质量差等问题层出不穷,最终使得医院无序运行,效益日差。
2. 3 过度行政化使得公立医院缺乏创新
医院不是一个简单医疗机器,它同时还是一个集研究、开发、创新于一体的科研机构。医院的主要功能是治病救人,为了实现这一神圣职责,作为医院主体的医生就得随时研究疾病,提出最有效、最快捷的防病治病方法。特别是在环境污染日趋严重的今天,病毒、细菌等变异加剧,新的疾病次第产生,已发现的病菌对药物的抗药性也在不断增强,所以变革研究手段,创新防病治病方法,开发疗效好、副作用小、价格低、可靠性高的新药等也应是医院基本职能,创新因此也是医院的永恒主题。
然而,在过度的行政管理体制下,医院已完全失去其应有的创新能力,建立在官僚制基础上的行政管理模式已经把公立医院的管理者和医生变成了墨守成规者,而不是创新者。因为,行政化的官僚体制鼓励医务人员规避风险,而不是勇于探索;鼓励他们循规蹈矩,而不是推陈出新。其结果是培养出了医务人员的惰性,使他们失去进取心,导致平庸和低效。在公立医院内,我们可以明显地发现,由于没有良好的激励机制和公平的竞争机制,医生和管理人员既没有活力,也没有积极性,再加上责任心的缺乏,结果是大家都规避责任,拒绝冒险,推诿、混时间、混职称、混资历、混工资等就成了顺理成章的事。创新治疗模式、创新管理、更新药品疗效在公立医院变得越来越难。
2. 4 加剧医患对抗
众所周知,医患关系的紧张已经成为我国一个严重的社会问题。导致医患关系紧张的原因是多方面的,但最主要原因还在公立医院内部。卫生部部长高强就曾指出:构建和谐医患关系,医疗机构和医护人员是主导方面,他要求医院方面眼睛向内,正视和克服自身的不足。这种不足主要源于医院行政化的管理体制,行政化色彩极端浓厚的医院管理体制要对医患关系紧张承担很大责任。[3 ]
首先,行政化的管理模式使得医院在治病救人方面缺乏应有的服务意识。行政体制下,医院享有行政保护的垄断地位,而任何人只要居于垄断地位,就不可能致力于改进服务。[4 ] 因此,公众明显感觉得到的是,公立医院没有服务意识,医护人员高高在上,对自己的服务对象冷漠麻木,缺少应有的爱心,“门易进,脸难看、情难知、病难治”的现象在公立医院十分普遍。服务意识的缺乏、服务质量差是导致医患关系紧张的首要原因。
其次,行政化管理模式导致医疗价格高涨。在行政权力的支配下,公立医院具有绝对的垄断地位,没有竞争,医院不是从管理上下功夫求效益,而是寻求行政庇护,在强大的政府权力的保护下,医院拥有实际的定价权(名义上需要审批,但这种审批多是形式上的,只是例行程序而已) 。为了追求利益的最大化,医院通常利用自己垄断的定价权,实现成本预算最大化,并把这些成本直接转嫁给患者,结
