《发展中国家初级卫生保健管理在社区组织方面的问题及其对策》---社区管理论文写作指导
摘要：对发展中国家初级卫生保健管理在社区组织这个主题上,就常见问题和家庭生育计划两个方面存在的问题进行了简明的阐述,并且针对每一个具体的问题提出一种或几种建议。此外,在提出建议的同时列举了一些国家相对应的成功做法。
关键词：初级卫生保健；社区组织；社区参与
所谓社区组织是指社区成员在共同目标的基础上,按一定的排列顺序、空间位置、聚集状态、联系方式,以及各要素之间相互关系而联合起来的整体,它是执行管理任务的机构。社区组织提出程序和制度,社区成员则按照这种程序和制度组织起来参与健康促进活动,这些制度强调了团队学习和集体行动,不同于那些社区外临时设置的组织所制定的相关决策,没有局限于改善初级卫生保健计划和减少死亡率和患病率上。作为管理职能,社区组织的过程将非常广泛地作用于工作计划之间和社区之间。而参与医疗活动是在社区组织努力基础之上的自然形成。贯穿这种模式,“社区参与”已被界定为让社区参与到健康促进活动的设计、计划、推广和传送当中。此定义还能扩展到不仅包括了对建立和维护服务部门所做出的贡献,也涵盖了对此部门的认可和使用。成功的项目表明,启动健康计划的首要一步是建立一种与未来受益者的积极关系。谨记最初消极的经验可能是造成个别社区拒绝新项目的原因。项目工作者必须适应各个不同层次的计划、实施和评估中的需求,以便取得成功的结果。社区人员越感觉到是项目活动的实施者,那么这个项目就越可能取得成功。下面就社区组织存在的问题及某些国家所采取的解决方案介绍如下:
1. 问题一
社区成员虽然能够接受这些措施,但不愿意加入到项目干预措施的支持行动中去,因为他们认为无论是否参与,他们得到的利益是同样的。
1.1 建议一
不要期望人们会主动参与对整个社区有益的健康活动,而是开发或提出针对每个社区领导、居民或组织成员的适宜激励方法,促使他们参与。这些方法有奖金、影响力、权利、额外的特权、好的卫生状况和增长的经济生产力。
1.1.1 案例一
在水卫生计划中期望村里的每个家庭建一个厕所,这可以结束村里的供应水污染状况。但事实上,每个家庭都有不建厕所的理由。如果有多数家庭建厕所,则少数家庭更不可能去做了,而仍保留旧式废物处理方式。这称之为“免费骑马者”———没有承担任何设施费用却得到了洁净的水。如果建厕所被户主认为是一种声望的来源,那么更多的人会期望得到它。
1.1.2 案例二
“印度尼西亚乡村水供应计划”设置了100个地下水供应系统和一些雨水收集系统,它的实施机构是美国保健机构(CARE-USA),这家机构的发展战略强调了社区参与,而且完全适应了印度尼西亚人“自助”的处世之道。该机构雇用且培训了一批印度尼西亚籍的工作人员,他们在建设期间住在山村,了解乡村生活,并通过他们去游说当地的政治、宗教和其他领域的领导人参与制定计划和实施活动。在每个山村,实施的细节都是由“山村社区持续机构”的下级单位制定,这种组织是分设在印度尼西亚多数社区的自愿民间团体,由这个计划相互联系着。项目工作人员对当地组织的责任则是鼓励他们去组织当地村民参与到此项目中,而山村社区持续机构的下级单位则拥有着更多的影响力和权力。CARE的这种社区参与方法的成功很大程度上归功于这种策略,即利用现有的由当地组织做出的决策,而不是产生一个与人类资源和权利相竞争的机制。
1.2 建议二
以“开发领导层”的这种有效方式来改善社区人的生活方式,使他们积极参与到干预计划活动中。
1.2.1 案例
在日本的东京地区就采取这种策略。在这项活动中,每两年在每一个由社区人选出的行政机构中挑出20个人,他们被市长任命组成一个社区领导委员会。这些人有机会获得关于健康生活方式的知识和技能,还自愿承担社区服务的活动。结果表明,有这种组织的社区更多地向往较健康的生活方式,而且能长期得到有关卫生专业知识方面信息的人增多了4倍,乐于参与到这种活动的人增加了2倍。
2. 问题二
病人没有在基层医疗点就诊而直接去了医院的门诊部。
2•1 建议一
医院仅对由卫生保健中心或与医院有联系的社区卫生工作者(CHWs)所转诊的病人提供门诊咨询。
2•1•1 案例一
在扎伊尔的卜瓦曼达医疗区,该区的区医院就实行这种政策。它没有普通的非转诊诊所,对于那些来自设有医院的城镇的病人,在医院外的0•5 km处就有分立的卫生保健中心提供服务。
2•1•2 案例二
“索马里计划”中有一个山村卫生保健中心,优先权给了那些由社区卫生工作者转诊过来的病人。这提高了社区卫生工作者在社区视线中的重要性,而且在关于病人的转诊问题上,是一个很有价值的教学工具。
2•2 建议二
培养全科医生(general practioner,GP),使病人和医务人员建立起相互信任的关系。
2•2•1 案例
新加坡在国立大学医学院中建立了社区、职业、家庭保健系,为本国及东南亚各国培养从事初级卫生保健的全科医生。通过实施初级卫生保健,实现了世界卫生组织制定2000年人人享有卫生保健的全球性指标,并正在向质量目标迈进。
3. 问题三
健康计划的利用率和支持率低。
3•1 建议一
公开展示项目所取得的成绩,如在醒目的地方用图表或黑板等,能增强人们对卫生项目的认识和兴趣。
3•2 建议二
鼓励不同部门积极组织参与到卫生项目中来。有些组织虽然不属于卫生组织,但它们能对初级卫生保健提供某些形式上的帮助。这些组织包括一些不起眼的组织,比如学校里的孩子,通过在学校开展一些活动,可以让他们参与到卫生项目中来。
成功的项目往往是那些社区成员认为有益并感兴趣的项目,社区也常给这些项目提供一些物资援助。如为卫生保健中心、公厕、卫生项目、打井或培训家访人员等提供劳务和物资,提供并挑选志愿者去做乡村卫生工作者,同时为乡村卫生工作者提供一些补偿,组织成立卫生委员会并为其提供帮助。总的来说,成功地让社区参与的项目有这些特点:
(1)推进项目实施的主要费用由政府负担,或者单由项目本身经费承担,而不依赖社区;
(2)项目实施过程中只需付出一次努力,一旦完成后不再需要参与规模较小或局部实施的项目;
(3)项目强调社区参与和监督项目的实施;
(4)能让社区成员认识到该项目可以给他们带来更多的利益。
3•2•1 案例一
在非洲的多哥开展了一项长达7年的农村供水系统项目。该项目在745个乡镇安装了近千眼管井。这个项目的特点是通过社区组织和卫生宣教活动来动员村民参与管井的安装和维护。发起这些活动的是多哥社会事务局,最终的评估结果表明该项目的成功很大程度上归功于该局利用有效的方法动员社区参与、认真培训卫生宣教人员、培训社区组织成员和农村发展委员会成员,以及教育村民学习卫生学知识。在最后3年里,该项目进一步扩大了社区参与度,他们发展了更多的妇女来参与项目决策并维护供水系统。村里挑选出一些离井居住较近的妇女们作为“水泵守护人员”,来监督供水系统的正确使用。这些“水泵守护人员”不仅由农村发展委员会任命,并且还成为农村发展委员会的一员。在最后1年,口服补液(ORT)计划在完成管井安装的村子里展开。农村发展委员会选取了5名妇女(这5名妇女也因而成为正式成员)作为口服补液志愿者,这5名妇女和1名委员会成员接受了一些训练即如何为腹泻儿童准备和如何服用糖盐溶液,以及向母亲提供个人指导。
3•2•2 案例二
在非洲的象牙海岸实施了一个学校教育项目。该项目旨在提高公众参与免疫接种的积极性。该项目将一项简单的学习计划分配给了小学教师,这些教师教授小学生们:自己的弟弟妹妹和邻居家的婴儿需要进行免疫接种来抵御疾病。这项教学任务完成后,这些小学生们便将这些知识连同那些需要进行免疫接种儿童的接种预约通知书一起带回了家。
3.2.3 案例三
在孟加拉国,由卫生及家庭生育计划官员、社区及地区领导组成的地区家庭生育计划管理组织,在学习了印尼家庭生育计划成功经验后,接着制定并执行了自己的管理计划。一些地区的避孕率显著增加,社区领导阶层的参与率也提高了。
3.2.4 案例四
孟买的一项对儿童宣传作用的研究表明:儿童能够成功地宣传口服补液疗法治疗小儿腹泻病,以及成功促进家庭接受免疫接种活动。儿童们被组织起来在街上游行,进行由于不接种导致不良后果的演出,在1周岁以上小孩家庭的门上贴上联合国儿童基金会的标语。母亲们受到鼓舞并带着孩子到卫生中心进行预防接种。这3项措施的有效率均达到了85%。
3•3 建议三
重新组织加强家访活动,确定支持服务是否能保证卫生服务利用率上的预期增长。
3•3•1 案例
在扎伊尔的加丹加有一个卫生保健区,管理者们提出了卫生服务利用率低的问题,但解决这个问题存在的一个限制条件是没有经济来源。在与当地护士商议以后,管理者们建议由6个村子里的乡村卫生工作者加强家访。先通过询问当地乡村卫生工作者找出没有使用医疗服务习惯的妇女,然后通过查找病历记录来证实。每个村子有25名妇女被挑选出来。当地护士参加了一星期关于服务目的和策略的培训,以及一个关于卫生教育知识与技巧的进修班。她们得到了关于监督乡村卫生工作者的技巧的建议,并得到一些新的表格化的监督指标来评估乡村卫生工作者的表现及提供反馈信息。在6个月中,那些母亲每月接收一次家访
