本文是一篇护理论文，本研究评估母亲声音刺激，非营养性吸吮，母亲声音刺激联合非营养性吸吮三种干预方法在缓解新生儿静脉穿刺疼痛中的效果，分析并比较三种干预方法的差异，在评价指标上同时选取生理和行为指标，发现其能有效缓解对新生儿疼痛，对临床干预具有指导意义。
第1章 前言
1.1 研究背景
疼痛做为个体主观的一种不舒适，受到越来越多研究者和学者的关注。新生儿出生就已具备感知疼痛的能力[1]，其感知到的疼痛与成人相比，更加剧烈和持久[2]。王亚静等[3]对我国某三甲医院NICU120名住院新生儿接受的致痛性操作进行记录，结果发现新生儿在住院期间一共经历了8200次致痛性操作。陈丽莲等[4]研究发现111例早产儿在整个住院期间共经历致痛性操作8258次，国外一项研究[5]发现175名新生儿在住院前14天，共经历致痛性操作21076次。韩国学者[6]对145名住院新生儿接受的致痛性操作进行统计后发现，患儿在住院前两周共经历疼痛性操作15313次。患儿在住院期间普遍经历着操作性疼痛，但疼痛的管理措施并不完善，如何缓解新生儿疼痛仍然是一个重要的问题和难题。随着国际社会的重视和人文关怀理念的推进，新生儿疼痛现已广受关注。加拿大、意大利和美国关于新生儿的疼痛指南均提到，疼痛的缓解十分关键[1, 7, 8]，如何避免和积极处理新生儿疼痛的发生已成为全球医学界的共识。
患儿在住院期间反复经历致痛性操作，这些疼痛刺激导致的近期和远期的影响对新生儿生长发育起阻碍作用。近期影响主要表现为在接受致痛性操作时，新生儿出现心率加快、血氧饱和度下降和血压升高等生理反应[9-11],患儿哭闹时，脑血流量会随之变化,可能会引起心室内出血[12]。新生儿在住院期间经历的疼痛刺激会伤害中枢神经系统,引起一系列的远期影响。目前有证据表明早期的疼痛经历会对日后行为产生影响，重复的操作性疼痛会改变患儿皮质醇表达的发育轨迹，导致脑发育受损，特别是影响新生儿大脑发育[13]，继而引起行为改变，如不能集中注意力、过度活动等，还可能导致日后在儿童期和青春期出现社交困难、发育迟缓、自我调节能力差、学习困难等[14]，在NICU内，高水平的早期疼痛暴露最终会影响早产儿生长发育[15]。因此，如何有效评估和缓解新生儿疼痛在临床工作中显得十分重要。
1.2 国内外研究现状
1.2.1 新生儿疼痛
1.2.1.1 疼痛概述
疼痛是个体的一种不舒适，是一种让人不愉快的体验，通常伴随着潜在或真实的组织损伤。新生儿有感受疼痛的解剖学和神经学基础，具有对疼痛作出反应的能力。胎儿在24周后能准确定位疼痛并做出反射性的动作以完成伤害性疼痛通路传导[22]。新生儿疼痛主要来源动静脉穿刺、足跟采血、腰椎穿刺、静脉留置针穿刺等侵入性操作，甚至护理操作中的更换尿布，撕取胶布也会引起新生儿疼痛[23]。
1.2.1.2 疼痛的评估
新生儿虽然不能用语言表达自身所感知到的疼痛，但其能对所接受的疼痛刺激作出相应的反应，所以如何评估新生儿疼痛在临床工作中显得十分重要。疼痛会对新生儿生理和行为指标产生影响，新生儿疼痛的评估内容主要包括三类指标，分别为生理、行为和生化指标[24]。生理指标的变化主要表现在心率、呼吸、血压和血氧饱和度等指标上，“张开嘴巴、眉头紧皱、眼睛紧闭、鼻唇沟加深”这4种面部表情在临床工作中被认为是具体的疼痛行为，生化指标主要是儿茶酚胺和唾液皮质醇水平。评估工具分为一维性和多维性评估量表及新兴的测量工具。由于新生儿个体的特殊性，在临床评估新生儿疼痛时，应根据胎龄，接受的致痛性操作类型并结合新生儿自身情况，选取合适的评估工具和指标。
第2章 研究内容与方法
2.1 研究对象
湖南省某三级甲等医院NICU 2020年01月至07月住院的符合纳入标准的新生儿。
2.1.1 纳入标准
①出生胎龄32-40周，日龄3-28天且出生后首次入院；②吸吮反射能完全引出；③双耳均通过听力筛查或脑干听觉诱发电位正常；④患儿生命体征稳定，4小时内未接受镇痛镇静治疗；⑤新生儿母亲声音无嘶哑，精神和情绪状态良好，同意参与本研究。
2.1.2 排除标准
①患有先天性心脏疾病或遗传疾病；②使用辅助呼吸支持；③嗜睡，昏迷，意识障碍，对疼痛刺激没有反应；④穿刺前不明原因哭闹；⑤在穿刺过程中，电极片脱落致数据收集不完整；⑥禁食。
2.2 样本量的确定和抽样方法
2.2.1 样本量的确定
通过回顾并查阅相关文献，根据多样本均数比较的样本量公式，n为每组样本量，k为组数, Ｎ＝Φ２(∑Si2/ｋ)/[Σ（xi-x)2／（k-1）]
以新生儿疼痛评分为计算标准，取α=0.05，β=0.1（单侧），得n=26，考虑到10%的样本量流失率，故每组29名研究对象，总样本量为29×4=116。MSS组由于3例电极片脱落致数据收集不完整，故剔除。最后共纳入116例新生儿进行数据分析，其中对照组31例，NNS组30例，MSS组26例，MSS+NNS组29例。
2.2.2 抽样方法
采用便利抽样法，抽取湖南省某三级甲等医院NICU的新生儿，第一名新生儿进入对照组，第二名新生儿进入非营养性吸吮组(NSS组)，第三名新生儿进入母亲声音刺激组（MSS组），第四名新生儿进入母亲声音刺激联合非营养性吸吮组(MSS＋NSS组)。
第3章 研究结果 ............................ 15
3.1 四组患儿一般资料比较 ............................ 15
3.2 不同时间点四组新生儿心率比较 .................... 15
3.3 不同时间点四组新生儿血氧饱和度比较 .............. 16
第4章 讨论 ...................... 21
4.1 三种干预方法对新生儿心率的影响 .................. 21
4.2 三种干预方法对新生儿血氧饱和度的影响 ............ 22
4.3 三种干预方法对新生儿疼痛评分的影响 .............. 22
第5章 结论 .............. 27
第4章 讨论
4.1 三种干预方法对新生儿心率的影响
四组新生儿不同时间点心率比较如表3.2所示，进一步对四组新生儿心率比较，发现其在进行静脉穿刺前心率之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。结合图3.1可知，与穿刺前相比，新生儿在静脉穿刺过程中和穿刺后1分钟的心率均表现出较高水平，且差异存在统计学意义（P<0.05），对穿刺过程中四组新生儿心率进行比较，发现MSS+NNS组心率（149.80±7.22），MSS组心率（159.46±12.62），NNS组心率（159.36±13.67）均显著低于对照组（168.29±9.09）；MSS+NNS组低于NNS组和MSS组，差异有统计学意义（P＜0.05）；NNS组与MSS组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。穿刺后1分钟四组新生儿心率比较，发现MSS+NNS组心率（145.80±7.45），MSS组心率（154.65±11.85），NNS组心率（154.16±14.51），均显著低于对照组（163.03±13.17）。MSS+NNS组心率低于NNS组和MSS组，差异有统计学意义（P＜0.05），NNS组与MSS组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明新生儿在静脉穿刺过程中会出现心率加快，给予新生儿母亲声音刺激，非营养性吸吮，母亲声音刺激联合非营养性吸吮均能降低新生儿心率，两者单独实施的效果无差异，但是母亲声音刺激联合非营养性吸吮的方式较两者单独实施，显示出更好的效果。在母亲声音刺激的基础上给予非营养性吸吮，可使其降低新生儿心率的效果得到加强。L Wirth等[62]的研究显示早产儿在接受母亲声音刺激后，能降低其心率。一项研究表明[63]，干预组早产儿接受母亲声音刺激后，心率会降低，使得早产儿达到一个更稳定的行为状态。一项将非营养性吸吮联合蔗糖缓解新生儿足跟采血的研究中显示[53]，在早产儿进行足跟采血时，采取非营养性吸吮干预可降低早产儿心率，卢慧等[64]研究结果也表明接受非营养性吸吮干预的新生儿显示出更低的心率，结论均与本研究结果一致。在母亲声音刺激的基础上给予非营养性吸吮，其降低新生儿心率效果可以得到加强。将母亲声音刺激与非营养性吸吮联合使用时，可以使新生儿心率维持在一个较为稳定的水平，其效果优于两者单独实施。
本研究的创新点和存在的不足
1.本研究的创新点
（1）母亲声音刺激做为一种简单高效的非药物干预方法，采用事先录制的方法，让母亲间接参与新生儿疼痛管理，体现了以家庭为中心的护理模式的内涵，弥补了新生儿因住院导致的母亲陪伴缺失，对促进新生儿生长行为发育具有积极作用。
（2）本研究评估母亲声音刺激，非营养性吸吮，母亲声音刺激联合非营养性吸吮三种干预方法在缓解新生儿静脉穿刺疼痛中的效果，分析并比较三种干预方法的差异，在评价指标上同时选取生理和行为指标，发现其能有效缓解对新生儿疼痛，对临床干预具有指导意义。
（3）本研究证明母亲声音刺激，非营养性吸吮，母亲声音刺激联合非营养性吸吮对新生儿疼痛具有缓解作用，可为新生儿疼痛护理临床干预提供参考依据。
参考文献（略）
