本文是一篇护理论文，笔者通过信息化平台实施自我管理方案，可以提高患者的自我效能、自我管理能力，有助于开展慢性肾脏病的全周期管理；可以降低患者尿钠指标，可以改善患者血压、BMI，从而延缓疾病进展。
第一部分提高慢性肾脏病患者自我管理的需求分析
2研究对象与方法
本阶段为质性研究。采用现象学研究方法，选取河北省某三级甲等医院肾内科自我管理能力处于中低水平的CKD患者，进行半结构访谈，尽量在文化程度、工作状况、家庭收入等方面扩大患者样本选择的异质性，根据文献[59]回顾及前期的调查结果，自我管理总得分＜70分表示患者自我管理处于中低水平。
2.1研究对象
2.1.1纳入标准
①自我管理得分＜70分；②签署知情同意书者；③病情稳定者。
2.1.2排除标准
①合并严重并发症；②痴呆、各种精神病；③言语交流沟通障碍。
2.1.3样本量计算
以深度访谈为主要研究方法，以信息资料达到饱和、不再出现新的主题为准。为保护访谈者隐私，用编码代替访谈者姓名。
3结果
3.1访谈对象的一般资料
本研究共访谈患者16例，年龄21~75（46.50±14.36）岁，一般资料及自我管理得分情况见表1.1。
第二部分构建基于信息化平台自我管理干预方案
2.研究方法及步骤
2.1组建干预方案构建团队
研究者向肾内科主任和护士长、慢病管理组沟通，说明研究目的、意义和具体计划，获得领导层和同事的大力支持，同时组建高素质的干预方案构建团队。设定慢病组组长总负责人，负责有效整合人力资源；项目由研究者本人全程持续跟进负责落实；定期召开团队会议，培训小组成员，研究者向项目负责人汇报进展。具体团队组织架构详见表2.1。
根据文献综述和第一部分的研究结果确定干预目标：促进CKD患者对自我管理的正确认识，加强患者疾病认知，改善症状指标、压力指标、合理利用医疗资源，改变生活方式，提升患者自我管理能力。
3.4干预方案的科学性和可行性
3.4.1干预方案的科学性
本干预方案是基于充分的文献综述、以慢病自我管理理论、自我管理措施为基础，依据访谈结果为依据，在方案构建过程中采用了专家会议和预实验。专家的选择上，选取了医生、营养师、护士、运动康复学相关专业的人，从各维度全方位地给出中肯的意见，且课参会的专家均为中级及以上职称，年资较高，有较多的临床经验，对自我管理熟悉，在组织专家会议前，构建团队提前报送自我管理措施的相关资料给专家，向专家充分地解释了研究的目的及背景，并给予足够的时间进行思考，给出对方案的建设性意见。
3.4.2干预方案的可行性
实施前工作人员经过统一培训，在实施方案的过程中，构建团队准备了纸质版、影音版健康教育内容，还参考了国外先进肾脏协会的健康教育项目，结合本科患者特点、语言习惯，贴近患者口吻，具有较高的可接受性。健康教育内容包括运动管理、饮食管理、用药管理、自我管理等多方面的较为全面内容。所有资料都上传平台，可随时查看，保证患者有充分的、灵活的时间进行学习；同时，健康管理平台使用和大数据为医务人员提供自己的体重、血压[85]、血糖[86]、尿量、化验指标等上传至移动客户端，医务人员后台指导，从而加强了护患间的联系，实现了对患者饮食摄入、生活习惯情况的监控，让患者感受到护士的动态关注，从而逐步实现饮食控制。基于平台的随访，提供了个性化的自我管理支持措施，从而实现患者自我管理。
4结果...............................37
4.1样本流失情况..........................37
4.2两组患者基线资料均衡性比较...............37
5讨论.....................46
5.1信息化平台有助于CKD患者提升自我管理...........................46
5.2信息化平台有助于CKD患者全周期管理.............................48
6结论.............................51
6.1研究的主要结论.........................51
6.2研究的创新性及局限性...........................51
5讨论
5.1信息化平台有助于CKD患者提升自我管理
5.1.1信息化平台有助于提高CKD患者自我效能
慢性肾脏病患者常因疾病、工作、家庭的原因，导致自我效能低下[58]。本研究将自我管理的主动权和决定权交给患者，激发患者主观能动性，同时借助信息化平台，使患者院外居家期间，仍可以通过平台接受自我管理及疾病相关的健康教育知识，并且以动画、视频、PPT、图片、文稿等多种多样的形式，使患者可以通俗易懂的理解和接受，进而提高患者的自我效能。本研究中干预组患者自我效能与干预前比较有统计学差异（P＜0.05），干预前自我效能平均分为（6.40±1.38）；干预后自我效能平均分为（7.78±1.25），得出信息化平台可以提高患者自我效能，这与刘婷[88]的研究结果相一致。患者对其自我管理行为的信心或自我效能感是导致积极健康结果的相关中间变量[48]，根据班杜拉自我效能理论[55]，证明高的自我效能是走向行为改变的前提，是自我管理有效的前提。
5.1.2信息化平台有助于提高患者自我调节和寻求社会支持
比较自我调节维度干预前得分为（24.71±6.56），干预后自我调节维度得分为（29.63±5.42），得出信息化平台可以提高患者自我调节；比较干预前寻求社会支持维度得分10.00（8.50，11.75），干预后寻求社会支持维度得分11.00（10.00，15.00），比较干预前自我管理总分为（62.73±13.49），干预后自我管理总分为（74.20±11.08）；得出信息化平台可以提高患者寻求社会支持；自我调节包括目标设定，自我监控和反思性思维，决策，计划和行动，自我评估以及与健康行为改变相关的身体，情感和认知反应的管理[89]；社会支持是一种信息或对话，在这种信息或对话中，具有专业知识的权威地位的受人尊敬的人建议并鼓励个人和家庭从事特定的健康行为。因信息化平台干预注重患者的心理健康和家庭支持，家庭成员通过信息化平台参与疾病管理，为患者创造了一个良好的环境，可以让他们吃正确的食物和服用药物，有助于维持日常活动以管理CKD。本研究将家庭成员纳入自我管理教育课程得到较好的结果，患者由被动接受转变为主动参与慢病管理，促使自我效能提高，从而提高自我管理，这与潘永毅[68]的门诊CKD患者积极度与社会支持呈正相关相结论一致。
6结论
6.1研究的主要结论
（1）通过信息化平台实施自我管理方案，可以提高患者的自我效能、自我管理能力，有助于开展慢性肾脏病的全周期管理。
（2）通过信息化平台实施自我管理方案，可以降低患者尿钠指标；可以改善患者血压、BMI，从而延缓疾病进展。
参考文献（略）
