本文是一篇护理论文，笔者认为老年 POD 生率的研究文献间的异质性较大，即使在进行亚组分析后，文献间依然存在一定的异质性，可能对结果有一定的影响，且由于原始研究等的限制，无法对各因素之间的交互作用进行分析，结果可能会存在一定的偏倚。
第一部分 前言
1 研究背景及意义
术后谵妄（Postoperative delirium，POD）是老年患者术后最常见的神经精神并发症之一，其临床症状通常表现为术后急性起病并伴有病程波动的意识水平的改变，同时患者还可伴有注意力不集中、定向障碍、睡眠-觉醒周期紊乱及认知功能的下降或紊乱等表现[1]。老年人群由于多病共存、机体功能及认知功能的退化，其发生 POD 的风险也相应增加[2,3]。据相关队列研究报道，POD 在老年外科病人中的发生率可高达 54.4% [4]。且老年 POD 的发生率将随着年龄的增长而增高。在年龄＞60 岁的老年患者中，年龄每增加 1 岁，POD 的发生风险将增加 1.2~2 倍[5] 。
POD 对老年手术患者有着严重的不良影响，不仅易引起跌伤、吸入性肺炎、感染以及静脉血栓等并发症的发生，延长患者的住院时间[6]，加重患者及其家庭的经济负担，还可导致老年患者的认知能力下降，降低患者的自理能力，使患者出院后仍更有可能因自理能力的下降[7,8]而产生对他人照护的依赖，给患者家庭及医务人员均带来沉重的照护负担[9]。POD 甚至还增加了手术患者的死亡率并造成其远期生存率的下降。相关研究报道[10]，发生 POD 的患者术后 30 天内死亡率高达 7~10%，且与未发生谵妄的手术患者相比，发生谵妄的手术患者术后远期死亡的风险增加了 4 倍[11]。可见 POD 是影响老年手术患者预后及生活质量的重要因素，是临床研究的热点问题。
目前关于老年 POD 发生率的调查研究较多，但其发生率具有很大的差异性：在年龄＞65 岁的老年患者中，POD 的发生率约在 5%~50%不等[12]。且在不同研究间老年 POD 发生率的长期趋势以及不同人群、不同地区、甚至同一国家不同地区间均存在一定的差异。即使研究控制了手术类型、年龄等混杂因素后这种差异仍然存在。如：就 POD 发生率的长期趋势而言，Takeuchi 等[13]的研究提示，在食管癌手术中 POD 的发生率随着时间的增长呈下降趋势，1998 年至 2000 年，其发生率为 57%，2001 年至 2003 年之间为 51%，2004 年至 2006 年间为 47%，在 2007 年至 2009 年间则为 44%。
2 研究目的
（1）全面、系统的检索有关于老年 POD 发生率的原始研究，通过 Meta 分析的方法分析老年 POD 发生率的长期趋势，比较不同人群特征（性别、年龄段、受教育年限、婚姻状况、体重指数、家庭年收入、人种）、不同地区及其它因素（手术相关因素：麻醉方式、手术方式、手术时机、手术类型；国家收入；诊断标准）影响下老年 POD 的发生率的差异，揭示 POD 在老年患者中的流行状况，从而识别 POD 的高危人群，为 POD 的病因学研究提供基础数据。
（2）通过 Meta 分析的方法，揭示与老年 POD 发生相关的危险因素，为临床开展有针对性的科学预防方案提供依据，为公共卫生政策的制定提供重要参考依据。
第二部分 文献回顾
1 老年 POD 的定义及其分型
早在 16 世纪术后谵妄的概念就被描述，并于 1819 年首次被记录 [33]。但自那时起，对老年 POD 的定义就较为混乱，人们可能将其与老年人的急性精神错乱状态、急性脑综合症、精神功能障碍、中毒性脑部疾病等同。直到 1980 年美国精神医学学会出版的第三版《精神疾病诊断与统计手册》（The Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅲ）中才首次将 POD 的具体定义描述出来[34]。
但即使在各指南中，其定义也略有不同。就目前而言，多根据《国际疾病分 类 》 （ International Statistical Classification of Diseases and Related HealthProblems，ICD）及《精神疾病诊断与统计手册》对老年 POD 的描述来对其进行定义。以下将根据时间顺序分别就美国精神医学会出版的《精神疾病诊断与统计手册》及世界卫生组织修订的《国际疾病分类》中对老年 POD 的描述进行叙述：①在 1980 年 DSM-Ⅲ中老年 POD 的定义为：老年患者在术后急性起病且症状波动的意识障碍，其出现记忆缺失、定向障碍、语言障碍等认知的改变，并伴有集中、保持或转移注意力的能力的下降[34]。然而有研究认为，DSM-III中尚未明确注意力缺陷的最低阈值；②1994 年美国精神医学会发布了第 4 版精神疾病诊断与统计手册（DSM-IV），将老年 POD 定义为一种老年患者在术后出现的急性、波动性的意识障碍，其集中、维持或转移注意力的能力下降，伴有认知变化和继发于一般医学状况的知觉障碍[35]。《国际疾病分类第十版》（ICD-10）在 DSM-IV 的基础上进一步细化了其定义，认为 POD 患者除有意识方面的障碍外，还有精神运动、睡眠-觉醒周期以及情绪方面的障碍。并将其定义为一种在病因学上的非特异性的器质性脑综合症，其特征是并发意识和注意力、知觉、思维、记忆，心理运动行为、情绪和睡眠-觉醒时间表的同时紊乱[36]。而 2013 年发表的 DSM-Ⅴ[37]中则将老年 POD 定义为：老年患者在术后短期内突然发作的情绪变化且有波动的意识水平的降低，患者出现记忆受损、认知功障碍、定向能力缺失、视知觉紊乱及、语言障碍等表现。
2 老年 POD 的病理生理学机制
病理生理学机制属于病因学的范畴，深入了解 POD 的发病机制，有助于了解老年 POD 的发生发展过程及其影响因素，对疾病的诊断及治疗均有一定意义。但目前关于老年 POD 的病理生理学仍不明确。尽管已经提出了多种因素，包括衰老、乙酰胆碱缺乏、睡眠不足和术中缺氧以试图解释导致老年 POD 发生的过程[38]，但尚没有一种单一的机制和理论能够充分说明老年 POD 的各种外在表现及危险因素的异质性[9]。现存的老年 POD 的各种学说多集中于：神经炎症、神经递质缺乏、氧化应激、神经内分泌、神经元老化及神经网络异常等方面，它们当中的大多数理论是互补的，并与许多领域相互交叉、相互影响[39]。而其中与老年 POD 的发生密切相关的最主要机制是神经炎症学说及神经递质学说[40]。因而以下将对其进行分别阐述：
2.1 神经炎症学说
神经炎症学说（Neuroinflammatory Hypothesis，NIH）认为，来自手术、感染或创伤性的病因引起的急性外周炎症刺激可诱导老年患者脑实质细胞的活化以及中枢神经系统（Central Nervous System，CNS）中的促炎细胞因子和炎症介质的表达，从而导致患者出现神经元和突触功能障碍，并在随后出现以谵妄为特征的神经行为和认知症状[41]。Maldonado 等[42]认为老年患者可能在手术及若干疾病过程（如感染、创伤）中引入如：使用麻醉剂、广泛的组织创伤、激素水平升高、失血和贫血、输血、使用体外循环、缺氧、缺血和再灌注等炎症联级反应的触发因素，导致患者的炎症级联反应的激活，机体因此发生系统性的炎症。Rooij S 等的研究认为在老年的系统炎症过程中，白细胞粘附于内皮细胞膜，导致自由基和酶的释放，进而破坏内皮细胞膜及细胞粘附，增加了其血脑屏障的内皮通透性[43]。而由于血脑屏障通透性的改变，中枢神经系统常驻细胞对外周免疫信号产生反应，并在大脑中产生细胞因子和其他炎症介质（如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素 6、白细胞介素 8、白细胞介素 10 及 C 反应蛋白等）。这些神经炎症的改变导致血脑屏障通透性破坏和突触传递性、神经兴奋性及脑血流量的改变，从而导致了老年患者 POD 的发生[44]。Quinlan N 等的研究认为高血清 IL-6 水平是谵妄的一个指标，与未发生 POD 的老年患者相比，发生 POD 的老年患者血清中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素 6（IL-6）、白细胞介素 8（IL-8）、白细胞介素 10（IL-10）、促炎/抗炎比以及 C 反应蛋白水平均升高，甚至在调整了感染和认知功能障碍后也有所升高[45]。
第三部分 研究方法.............................34
1 纳入排除标准....................................34
1.1 文献纳入标准...................................34
1.2 文献排除标准..................................34
第四部分 研究结果..........................48
1 老年 POD 发生率的 Meta 分析结果................................48
1.1 文献检索及筛选纳入结果..................48
1.2 纳入研究的质量评价.............................48
第五部分 讨论..........................123
1 老年 POD 发生率的 Meta 分析讨论..............123
1.1 老年 POD 发生率的长期趋势.....................123
1.2 不同人群特征老年 POD 的发生率.........................
