经血液传播疾病是一组通过直接或间接接触传染性血液、体液而感染的疾病,它包括艾滋病、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、庚型病毒性肝炎、疟疾等20多种传染性疾病,其中最常见的为艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎[1~3]。随着艾滋病流行形势的日益严峻,到医院就诊的艾滋病病人及其感染人数越来越多,因此增加了医护人员感染血液传播性疾病的危险性。口腔科是感染经血液传播疾病的高危科室,医护人员可通过直接或间接接触病人的唾液或血液而感染。许多研究证实,不同人群中调查乙型肝炎感染的危险性,结果牙医居首位,其次为口腔医院职工。已有牙科医生因职业感染艾滋病的报道[4]。
1 口腔科医护人员职业感染的危险因素
1.1 口腔治疗和操作 AIDS主要表现为各种各样的机会性感染及恶性肿瘤,而机会性感染及恶性肿瘤在HIV感染后的较早时期就可在病人口腔内出现。AIDS或HIV感染者常见的口腔损害有口腔念珠菌感染、口腔毛状白斑、卡波济肉瘤、单纯疱疹、牙周炎及坏死性牙龈炎等,口腔疾病的各种治疗都在口腔内进行,医护人员的手经常与病人的血液、唾液接触。操作过程中唾液与血液飞溅现象十分普遍。虽然医护人员一次暴露感染的可能性很小,但若持续的暴露累计起来感染的危险则增大许多。
根据Wright等[5]的研究,一个外科医生累计感染HIV的危险为1%~4%。乙型肝炎在口腔医疗中可能的传播途径有两个:
①乙型肝炎病人的牙龈往往有炎症,在治疗过程中唾液、血液、龈沟液等传染性物质直接污染了口腔诊疗环境;②含有HBV的血清误伤直接污染医护人员。有学者对HIV、HBV在口腔临床的传染性进行了比较研究,HBV在口腔医疗中感染的可能性大于HIV 57倍,说明HBV在口腔临床的传播危险大大高于HIV。HCV的主要传播途径为血液和唾液,其感染的危险比HBV小,比HIV大[6]。
1.2 锐器 口腔科用的锐利器械很多,包括被血液或唾液污染的凿子、洁治器、钻针等。口腔科局部麻醉的情况也很多,因此增加了针刺伤的几率。1978年美国牙科协会调查每个牙科医生平均每个月要做177次局部麻醉,而平均每百次局麻有1.5次刺破手指。大量研究证实,针刺或接触污染血液感染HIV的感染率为0.3%;眼、鼻、口腔暴露于污染血液和体液感染HIV的感染率为0.1%;皮肤暴露感染HIV的感染率为0.1%。但下列情况的针刺导致感染HIV的危险性将增加:大量的血液接触(如被大口径、空心的针刺伤,并且注入了针内原病人的血液);血液中含有大量HIV病毒(如原病者刚受到感染或已进入末期的AIDS病人)。而经粘膜接触者感染HIV的危险性相对较小。暴露于含HBV的血液或体液,感染率为6%~30%,针刺伤时,只需0.004 ml带有HBV的血液足以使受伤者感染HBV。医务人员被HCV污染的锐器刺伤而感染HCV的比率为1.8%[7]。
1.3 器械传播 口腔科器械种类繁多,操作中污染机会多,使用周转快,特殊的器械与设备给消毒工作带来一定困难。如高速涡轮机头,因其价格贵,备用机头不足,加之病人多,使用频繁,消毒工作容易忽视,而机头内粘有病人的血液和唾液的残渣,造成交叉感染的危险性很大。
1.4 医护人员无菌观念不强,职业安全防护意识缺乏 部分口腔科医护人员总认为口腔不是无菌环境,无菌操作与否无关紧要,加之缺乏职业安全防护意识,从而导致工作中存在不安全的隐患。
2 口腔科医护人员职业安全防护措施2.1 加强对医护人员职业安全防护意识的培训 增强医护人员对医疗环境中职业感染的危险性的认识,改变态度,积极采取普遍预防措施,同时医院也应为医护人员提供相关的咨询和指导。医护人员严格的自身防护不仅可以避免遭受疾病的侵袭,同时也可避免医院感染带给病人的痛苦。国外发达国家医院在新员工上岗前即进行职业安全防护培训,并把工作中职业安全防护措施落实情况作为员工全面考核指标之一。
2.2 采取普遍预防措施 即假设所有病人均为血源性疾病感染者,工作人员接触血液或深层体液(羊水、心包液、腹膜液、胸膜液、关节液、脑脊液、精液及阴道分泌液)或任何明显被血液污染的体液时,均应遵守标准的预防措施,而无论病人是否感染了经血液传播疾病[7,8]。因为通过询问病史和一般检查不能确定病人是否为HIV感染者。通过采取普遍预防措施,不但可以大大减少受感染的机会,还可以避免一些不必要的歧视或误会。
很多研究表明,医护人员不遵守普遍预防措施也是一个重要的暴露危险因素。采取普遍预防措施可降低30%的针刺[9],主要措施包括戴手套、口罩、面罩、眼罩、穿白大衣或隔离衣及污染器械的正确处理。
2.2.1 洗手与手的消毒 洗手及手的消毒是预防经血液传播疾病传播最经济、方便、有效的措施。医护人员在接触病人前后、每次治疗操作前后、接触病人的排泄物、伤口分泌物和污染物品后都要用肥皂水及流动清水充分冲洗,然后用消毒液洗手,如浸泡于0.1%~0.3%的洗必泰、0.2%的过氧乙酸溶液中2min~3 min。戴手套不能替代洗手,脱手套后同样要求洗手。
2.2.2 戴手套 手套不一定全是消毒的,一般性检查用乳胶手套或乙烯手套即可。手套必须每查一个病人一换,不能洗后重复使用,手套如有破损应立即更换。在静脉输液时特别是下列情形,更应戴手套:操作者手部有伤口;为不合作的患儿输液;为幼儿输液及操作者为实习医护人员,因实习医护人员技术不熟练,易致误伤。
2.2.3 戴口罩、面罩 治疗过程中有可能造成血液、唾液、龈沟液飞溅时要戴面罩、口罩。面罩的长度要超过颏部。由于高速手机、超声设备和其他设备所形成的飞沫含有雾化的血液、唾液和口腔内其他感染性碎屑,这些气雾集中口周60.96 cm~91.44 cm内,包括尘埃和微滴核,一般小于50μm可以在空气中存在很长时间,大于50μm的颗粒则沉积下来和尘埃混在一起,成为传染的潜在因素,而口罩对这些气化的潜在病原菌有重要的物理屏障作用。每治疗一名病人应更换一次口罩,潮湿的口罩应及时更换。
2.2.4 戴护目镜 戴防护眼镜不仅可以防止物理性损伤,也可以防止飞沫的危害,起到防止碎屑、唾液、飞溅的化学物质和其他气化物质的危害作用。
2.2.5 穿防护衣 避免污染自己的衣服,换洗衣服要有固定的时间和场所,衣服一旦被血液或唾液污染时应立即更换。
2.2.6 其他防护 如橡皮障隔离,做牙体治疗应尽可能使用橡皮障。橡皮障可以减少唾液与血液形成的污染气雾,更重要的是可以防止治疗中对粘膜及其他组织的创伤和继发出血。若明确接诊病人为HIV感染者,医护人员应定期检测血清HIV水平,尤其是接诊了处于“窗口”期的HIV感染者后,血清学检测尤为重要。
2.3 严格工作环境及器械消毒2.3.1 口腔科器械应采用高效消毒剂灭菌 一般器械都可用高压蒸汽灭菌,不耐热的器械可用2%戊二醛浸泡消毒。用过的器械在灭菌前应彻底清洗,严格遵循消毒—清洗—再消毒的原则。
2.3.2 操作台面的防护消毒 操作台面经常与气雾、飞沫、手套、器械等接触,成为口腔科医护人员的传染源和病人交叉感染的途径,应当在灯架、手柄、开关、头托、手机等处用防护罩,防护罩应定期拆下消毒。
工作台在每个病人治疗之后都有可能被污染,故也要消毒,消毒方法可以多种多样,一般可用消毒液喷工作台,再用消毒巾擦拭,之后再用消毒液喷一次。印模、模型、铸造体腊型、修复体或正畸矫治器等送交技工前都应消毒处理。
2.3.3 机头的消毒 目前我国口腔科的器械及材料的消毒问题比较严重,特别是机头的消毒,基本上没有规范的处理,由于血液、唾液、龈沟液可以污染机头和连接的管道,所以每个病人治疗后都应对机头进行消毒,如不可能用高压灭菌,可以冲洗机头,然后用消毒剂擦拭表面,并开机空转以清洗管道。灯的扶手和X光机的机头,可用锡纸包起来,每个病人治疗后更换一次。
2.4 锐器伤的预防及处理2.4.1 锐器伤预防 严格执行安全注射原则,即应用灭菌的注射器具、按无菌操作规程进行注射,并对使用过的注射器具做安全的处理。严格遵守针刺预防守则:不要将针帽套回针头,一定要套回时,请运用单手法;锐器不能直接用手传递,并尽量减少搬运;使用或处理前,不要弯曲或破坏针头;针头和注射器在处理前不要用手分解;使用过的针头或锐器应尽快就地扔入锐物收集容器,容器外表应有醒目标志,容器的装量不要超过标示的装量。公共区域的锐器箱不能放在地板上,而应放在安全的地方;手持无针帽的注射器时,行动要特别小心,以免刺伤别人或自己;所有操作后应由操作者自己处理残局,这样操作者自己心中有数,可减少针刺意外的发生;执行注射、抽血等操作时应戴手套。研究证明,戴手套后即使遭遇针刺,其感染率较未戴手套者下降50%。
2.4.2 锐器伤后处理 被利器意外刺伤后,应立即脱去手套,由近心端向远心端不断挤出血液,并用肥皂和流水清洗伤口,然后用3%碘伏消毒浸泡3 min,最后待干再贴上无菌敷料。并应尽快寻求专业人士的帮助[2,10]。
在我国现阶段,对因职业暴露感染经血液传播疾病尚未引起足够的重视,职业暴露后报告体系尚不完善。但是,随着人们对职业暴露认识的不断提高,报告体系也在日趋完善。医护人员工作中受到针刺意外伤害应主动报告,这样将有助于改善传染病控制措施,减少意外的发生。
2.5 加强健康体检 口腔科医护人员应坚持每年1次的健康体检,对易发生的传染性疾病如乙型肝炎、丙型肝炎、结核、疱疹、风疹等做必要的血清抗体水平检测,对免疫力低下的员工特别是女性职工应注射乙型肝炎、风疹、疱疹病毒疫苗。
提高临床医护人员的自我防护水平是一个需多方努力、共同解决的问题,不但包含了护士本身,也包括管理
