日本迅速向老龄化发展,老年人中70岁以上或75岁以上的超老龄者的比例增加。据厚生劳动省在2002年9月末的推测,在314万名需要护理的人中,每2人就有1人是“须要护理和帮助的痴呆老年人”(痴呆性老人自立度Ⅱ以上),大约每4人中有1人是“需要一定护理的痴呆老年人”(痴呆性老人自立度Ⅲ以上)。今后,“必须护理和帮助的痴呆老年人”在2015年大约增加100万人,达到250万人, 2025年达到323万人,痴呆成为重大的社会问题。
近年,在社会背景的基础上,导入护理保险制度,开发以抗胆碱酯酶药为代表的治疗药物,对痴呆的关注正迅速增加。但是,与痴呆患者数相比,设置同护理的家属一起花费时间对痴呆患者进行诊治的健忘门诊的医疗机构数目仍然不足。
健忘门诊是为了综合性支持痴呆患者而从1990年开始设置,现在检索网络可得到450件以上的点击处(hit)。许多机构是大学医院和地方的核心医院,为了详细倾听患者和家属的讲述并提供合理的建议,许多机械在初诊时特别对独自一人就诊的患者进行30分钟的诊察。1990年在守山市的滋贺县立成人病中心开设健康门诊的藤本直规医生曾说道:“一直以来发现患者及其家属均很烦恼,但直到痴呆明显后才来看病。若早早看病,无论是否痴呆,当事人都会精神上得到安定,及早对将来做出对策”。
导入护理保险制度之后,痴呆患者可以得到各种公费服务,受到更好的护理,家属的负担也在某种程度上被减轻。但是,这还不能说已经足够,即使利用护理服务,使痴呆性老年人作为社会成员生活仍不容易。原因是①系统性和有组织性的护理好容易才以group home形式开始了,但尚未得到广泛开展;②患者常很难与家人等保持良好关系,伴有行动障碍等的时候,很难开展合理的护理,甚至出现拒绝护理服务;③老年人的家属不充分了解痴呆的相关知识,难以接受痴呆的状态;④包括专业人员的社会成员对痴呆的认识不充分,不能尽全力支持患者及其家人等。
仅通过医生提供的医疗服务很难满足患者及家属的需要,有些机构提供还包括护理师和社会工作者等在内的团队来进行诊疗。护理、福利及地域医疗缺一不可。这里将概括说明对于健忘门诊的意义和作用。
一、 从受诊者的背景来看健忘门诊的意义
现在许多医疗机构设置了健忘门诊,在以前,患者痴呆症状相当严重,出现了幻觉妄想和行为异常等症状,家属难以处理时才到神经内科或精神科门诊看病。但是,最近有些患者若神经心理检查、MRI、脑电图、血液生化检查等正常就不愿意进行追踪观察。
引起痴呆的变性疾病目前不能根本治疗,但若早期诊断和治疗其伴随症状可影响今后的疾病进展。若合理治疗,常可缓解徘徊等行为异常和妄想等,可使在家生活的时间延长。今后,随着老龄化的发展,痴呆患者会进一步增加,从社会角度,有必要在健康检查、入院健康检查、脑健康检查中进行痴呆的筛查,以增加早期发现的机会。经常就诊的医生得到可能痴呆的有关信息,健忘门诊必须积极发挥作为疑有痴呆患者的接待处的作用。所以,医疗机构应积极改善就诊环境。痴呆性老年人极少自己到医院看病,家属有责任使其到健忘门诊看病。在有许多患者看病的普通门诊,等待时间长,可能使痴呆患者的伴随症状恶化。健忘门诊特别给初级患者每人30分钟的就诊时间,采取预约制度,使患者和家属看病更加方便,并且尽可能减轻患者的负担。某医疗机构在当地积极开展启蒙活动,在健忘门诊,摆着桌子,患者和家属边饮茶边与医生、护理师和社会工作者交流。这样,健忘门诊不仅是痴呆患者的接待处,今后应积极开展市民讲座等启蒙活动,还能进行痴呆的筛查。
二、 健忘门诊对诊断的意义
对于以Alzheimer病为代表的许多痴呆性疾病,还没有确立生物学标志物,痴呆的诊断除了各种精神功能检查外,对患者和家属的问诊也是极其重要。问诊和各种精神功能检查的结果可以判定是痴呆、轻度认知功能障碍(MCI),还是正常范围。MCI在简易精神状态量表的分数正常(24~28分),但每年10% ~15% MCI发展为AD,与1% ~2%正常人发展为AD相比,明显增高,应值得注意。老年人抑郁病的诊断不可缺少关于自杀企图和自责性言语等详细问诊。影像检查、包括甲状腺功能和维生素B12等的血液学检查和脑电图等检查原则上用于除外可治疗的痴呆。
健忘门诊的意义不仅能发现可治疗的痴呆,还通过一般门诊很难做到的详细问诊来发现筛查测试出无明显异常的MCI和轻度痴呆。目前,对于引起痴呆的变性疾病尚无根本性治疗,痴呆的各病因的相应的治疗指南还不完备,由于病因疾病引起的伴随症状不同,有必要进行确定的诊断。考虑与地区医疗进行合作,适应关于诊断和治疗的second epinion的要求,这也是健忘门诊的重要意义。
三、 健忘门诊对治疗和支援的意义
痴呆患者,特别是AD,即使接受多奈培佐等药物治疗,症状仍会缓慢进展。相当比例的家属对于痴呆患者的症状和预后,以及怎样应对行为异常和妄想等的认识不充分。护理家属一个人住在患者家的附近或老年人的伴侣进行护理时,由于不恰当的用火可引起火灾等惨剧,预先提供给家属以上这样的建议是重要的。对于尽管距离远但仍定期到大学医院等的患者,与地区医疗机构的合作也很重要。症状继续进展后患者常不能定期到医院,这时患者家附近经常就诊的医生和地方医院的治疗医应提供当地的护理保险信息和一般的健康管理对策。
日本在多奈培佐出现以前没有中枢症状的治疗药,痴呆的治疗中精神治疗和护理占重要部分,一般门诊不能很好对家属提供支援和指导。妄想、暴力行为和徘徊等伴随症状被称为“痴呆中的行为和心理症状(behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD)”,增加了患者自身和家属的护理负担,成为护理和福利的重要问题而受到关注。
一直以来,儿媳或女儿是承担护理任务的主要人物,家属希望尽可能在家中进行护理。但是,护理任务增加可引起护理者精神和自身的疲劳,诱发护理者对患者采取不合适的方式,从而使伴随症状恶化(图1)。因此,早期开始利用护理保险制度是极其重要。全体家庭成员制定出计划,利用公费护理保险制度等,即使患者症状恶化也不会过度增加主要护理人员的负担,维持护理人员的身心健康,对患者合理对待,提供以上这些建议等对家属的帮助也是健忘门诊的重要作用。护理对痴呆患者发挥重要作用,在社会工作者等许多人的帮助下,就遇到的各种问题向家属提供建议。理解家属的负担,防止家属的不安也是健忘门诊的意义。
健忘门诊的最大意义是支援家属、经常就诊医生等地区医疗和福利及社会团体的合作中心及诊疗作用。以下是它的中心内容:
① 诊断时,提供关于疾病的症状和临床过程的正确信息。特别是可以治疗伴随症状,指导合适的处理方法;
② 即使轻度痴呆的患者也应中止开车,加强身体活动、睡眠规律等,对日常生活提供指导;
③ 护理人员的健康与提供更好的护理关系密切,为从早期开始,减轻家属负担,建议利用护理保险制度等,利用通过护理保险制度的支援人员、单位和公共机关;
④ 中度痴呆时可考虑入住长期护理机构;
⑤为防止被骗和强制推销,建议确立成年保护制度等。
